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醫(yī)療糾紛是一種常見的糾紛，在進行處理的時候，我們可以考慮協(xié)商的方式進行，如果采取協(xié)商的方式，一般是需要簽訂協(xié)商合同的。那么，醫(yī)療糾紛協(xié)商合同的撰寫有什么格式要求和注意事項嗎?下面，小編會為大家?guī)硪环葆t(yī)療糾紛協(xié)商合同范本，供大家進行參考。

醫(yī)療糾紛協(xié)商合同

甲方： 醫(yī)院

地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼：

乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼：

住址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼：

與患者關系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者 (身份證號碼： ) 于 年 月 日至 年 月 日因診治在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、(簡述治療經(jīng)過) 。

2、(患者的現(xiàn)狀) 。

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療) 。

4、如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

5、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

6、補償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣 元。

7、乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責任。

8、違約責任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金 元。

9、本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權(quán)文件。

10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章) 乙方：(簽字)(患者本人)

甲方代表：(簽字) (患者家屬)

簽訂日期： 年 月 日

從上文為大家介紹的醫(yī)療糾紛協(xié)商合同范本中，我們不難發(fā)現(xiàn)，在進行撰寫的時候，我們要將醫(yī)患雙方的基本信息以及醫(yī)療糾紛協(xié)商解決的方案進行詳細的介紹。另外，如果是和患者的親屬進行簽訂的協(xié)議，我們還要將患者與親屬之間的關系在合同中進行證明。

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