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其實因為現(xiàn)在的社會也是越來越文明化了，每個公民的素質(zhì)以及道德修養(yǎng)也是也來越高了，對于在醫(yī)院和醫(yī)生或者是護士發(fā)生了醫(yī)療糾紛之后都會盡可能的選擇調(diào)解好好處理，那么遇到這種情況，律霸小編還是為您提供一份關于醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解書范本更有助于大家維護自己的權(quán)益。

醫(yī)療糾紛三方調(diào)解書

甲方： 醫(yī)院

地址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼：

乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼：

住址： 聯(lián)系電話： 郵政編碼：

與患者關系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必

須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委

托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者 (身份證號碼： )

于 年 月 日至 年 月 日因診治 在甲方住院/門診治療(住院/

門診病案號 )期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，甲乙雙方

依據(jù)所及醫(yī)療糾紛的事實，為妥善處理好所及醫(yī)患糾紛，甲方本著為患者負責的態(tài)度，和盡量減少本起醫(yī)療糾紛的負面影響，甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，經(jīng)雙方在平等、自愿的基礎上，就相關醫(yī)療糾紛達成如下處理協(xié)議， 雙方共同遵守執(zhí)行。

1.(疾病診斷) 。

2.(治療結(jié)果) 。

3.如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

4.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。甲乙雙方放棄基于該糾紛而產(chǎn)生的一切訴訟權(quán)利和其它權(quán)利。

5.補償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方支付醫(yī)療費、住院伙食補助費、陪護費、被撫養(yǎng)人生活費、繼續(xù)治療費、精神損害撫慰金等共計人民幣 。 并全免乙方在我院 年 月 日至 年 月 日之間行相應治療費用共計人民幣 。

6. 甲方承諾在本協(xié)議生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方承諾本協(xié)議生效后，收到甲方給付補償費用后必須向甲方出具書面收款憑證，此醫(yī)療糾紛即告終結(jié)。乙方承諾不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

7. 協(xié)議所及醫(yī)療糾紛的處理方式，是在未確定甲方醫(yī)療責任的情況下為妥善處理醫(yī)患糾紛而形成的。因此，在甲方向乙方按時支付本協(xié)議所及補償款項后，乙方不得以本協(xié)議所及醫(yī)療糾紛情形損害甲方的社會名譽，如乙方違反本協(xié)議約定，首先必須退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的補償款項，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付上訴補償款項的十倍人民幣的違約金;

8.本協(xié)議一式 份，甲乙雙方各執(zhí)一份， ，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權(quán)文件。貳份協(xié)議書具有同等法律效力。

9.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章) 乙方：(簽字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女) (委托代理人)

年 月 日 年 月 日

其實看到了以上的內(nèi)容之后，大家應該從而得知一份關于醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解書范本應該在開頭寫上協(xié)議書三方的信息，然后是糾紛的情況，以及因為醫(yī)療糾紛引起的問題作出補償或者處理的辦法規(guī)定，最后就是協(xié)議的三方代表各自確認簽字了。

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