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醫(yī)療糾紛作為復(fù)雜性、專業(yè)性、影響性都非常大的糾紛，不管是醫(yī)院，還是患者，都希望可以大事化了，小事化無。所以，醫(yī)患雙方對于醫(yī)療糾紛，有時候會采取雙方簽署糾紛協(xié)議書對糾紛事項進行解決，避免走訴訟程序。那么，醫(yī)患糾紛協(xié)議書范文怎么寫？下面小編就找來一篇范文供大家參考。

醫(yī)療糾紛協(xié)議書

甲方：_________醫(yī)院 地址：_________ 聯(lián)系電話：_________ 郵政編碼：_________

乙方：_________ 性別：___ 年齡：____ 身份證號碼：__________ 住址：_________ 聯(lián)系電話：_________與患者關(guān)系：□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)

于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。

1、(簡述治療經(jīng)過)______________________________ 。

2、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________ 。

4、如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意;□不同意。

5、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

6、補償數(shù)額和給付方式：

甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____ 元。

7、乙方自甲方給付補償款后，不再以任何理由就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

8、違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____元。

9、本協(xié)議一式_____份，甲乙雙方各執(zhí)一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：________(蓋章)

乙方：________(簽字)(患者本人)

________(患者父母)

________(患者配偶)

________(患者所有子女)

________(委托代理人)

____年____月____日

不僅避免訴訟的各項凡雜程序，也有利于在雙方自愿的情況充分解決糾紛，達到息事寧人。醫(yī)患糾紛協(xié)議書的書寫，首先需要結(jié)合雙方具體情況，結(jié)合模板進行條款的修改或增減，以使協(xié)議符合雙方的需求。

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