一、醫(yī)患投訴格式范本怎么寫

申請(qǐng)人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話。

被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話。 法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。

申請(qǐng)事項(xiàng)

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定; 事實(shí)和理由

××××年×月×日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因____(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)

此致

×××衛(wèi)生局

申請(qǐng)人：××× ××年××月××日

二、舉例

投訴人：雷xx，女，壯族，1992年xx月xx日生，戶籍住址廣西南寧市xx區(qū)xx鎮(zhèn)xx村xx109號(hào)，身份證號(hào)碼45012119xxxxx，現(xiàn)住廣西xx縣xx鄉(xiāng)xx村xx屯xx號(hào)。聯(lián)系電話：135xxxxxx，130xxxxxx。

被投訴人：xx縣人民醫(yī)院;法定代表人：xx。

(一)事實(shí)過程我平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2013年x月xx日，預(yù)產(chǎn)期2014年x月xx日，停經(jīng)后無明顯早孕反應(yīng)，孕期無病毒感染及用藥史。2014年x月xx日開始在xx縣人民醫(yī)院門診立卡檢查，不定期產(chǎn)檢。2014年x月xx日11時(shí)58分到xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科入院待產(chǎn)，入院前6小時(shí)余開始出現(xiàn)下腹部隱痛感，呈偶發(fā)性，逐漸增強(qiáng)，無放射痛、轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛，陰道無流血及流液，自覺胎動(dòng)好;孕期無頭暈、眼花、心悸、胸悶、氣促、浮腫及抽搐等現(xiàn)象。孕期精神好，飲食睡眠佳，大小便正常，體重隨孕，月增加約13kg。入院體格檢查：一切正常未見異常。入院診斷：

1、孕2產(chǎn)o妊娠38 6周先兆臨產(chǎn)

2、頭先露

3、胎兒臍帶繞頸

2014年x月xx日22時(shí)07分進(jìn)產(chǎn)房、2014年x月xx日2時(shí)05分肚音變化、xx日2時(shí)20分進(jìn)手術(shù)室、xx日3時(shí)12分手術(shù)結(jié)束確定胎兒死亡。

(二)理由對(duì)沒有能保住胎兒生命，xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師給我的解釋主要是：

1、重度胎盤早剝;2、臍帶纏繞(繞頸一周)。

在整個(gè)住院診療過程中，我對(duì)xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師提出質(zhì)疑，是他們延誤了我的手術(shù)時(shí)間，導(dǎo)致產(chǎn)生沒能保住我胎兒生命的嚴(yán)重后果。

疑點(diǎn)一：從入院后的相關(guān)檢查到2014年x月xx日22時(shí)07分進(jìn)產(chǎn)房、到xx日2時(shí)20分進(jìn)手術(shù)室四個(gè)小時(shí)左右的時(shí)間里，醫(yī)師執(zhí)意順產(chǎn)，但順產(chǎn)不順，才決定剖宮產(chǎn);醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)我的具體情況作出判斷，應(yīng)及時(shí)實(shí)施在椎管內(nèi)置管術(shù)麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，但他們卻延誤了手術(shù)時(shí)間。

疑點(diǎn)二：根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢;但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”。我住院診療全部過程，寧明縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)意識(shí)到不及時(shí)實(shí)施剖宮產(chǎn)產(chǎn)生的后果，并及時(shí)把情況告知我和我的家屬，xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師沒有履行告知的義務(wù)。

疑點(diǎn)三：根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十條第一款“患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、

手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料”。我于2014年x月x日8時(shí)57分出院，出院前我和我的家屬，要求復(fù)印或者復(fù)制我住院期間的病歷及全部其他病歷資料，xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師以種種理由不讓復(fù)印或者復(fù)制。疑點(diǎn)四：根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十六條“發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管”。

xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師沒有履行這條規(guī)定，我有理由懷疑他們篡改病歷。疑點(diǎn)五：手術(shù)結(jié)束后，x月xx日上午，我和我的家屬對(duì)整個(gè)住院診療過程有疑點(diǎn)和異議，xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師對(duì)我們說，等把胎盤組織送到南寧作病理診斷，有病理診斷結(jié)果后給我們答復(fù)，x月xx日送檢，x月xx日出病理診斷報(bào)告單，x月x日才通知我來領(lǐng)病理診斷報(bào)告單，并且沒有給我任何答復(fù)。

(三)針對(duì)上述疑點(diǎn)，我認(rèn)為，xx縣人民醫(yī)院在我的整個(gè)住院診療過程，存在重大的過錯(cuò)或過失，侵犯了我的合法權(quán)益，為此，我提出以下請(qǐng)求：

1、請(qǐng)求衛(wèi)生行政部門，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，嚴(yán)肅查處xx縣人民醫(yī)院產(chǎn)科及相關(guān)醫(yī)師失職瀆職行為;

2、請(qǐng)求衛(wèi)生行政部門，向xx縣人民醫(yī)院調(diào)取我住院期間的病歷及全部其他病歷資料，交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織，進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

3、責(zé)成xx縣人民醫(yī)院賠償我的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失和精神撫慰金。

此致

xx縣衛(wèi)生局

投訴人：xxx

二○一四年xx月xx日

投訴書最好寫的簡(jiǎn)明扼要不要拖拖拉拉的，只要把投訴人和被投訴人弄清楚，然后具體投訴什么事情依據(jù)是什么就可以了。事情情節(jié)比較嚴(yán)重的，最好找個(gè)比較專業(yè)的律師代寫，雖然律師收費(fèi)，但是要比自己寫的要好很多，法律性比較強(qiáng)。

醫(yī)患關(guān)系緊張的原因具體有哪些

醫(yī)患關(guān)系如何解決

醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任是什么