工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
申請(qǐng)人:
受傷害職工:
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:
填表日期:年月日
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過簡(jiǎn)述(可附頁)
申請(qǐng)事項(xiàng):
申請(qǐng)人簽字:
年月日
用人單位意見:
經(jīng)辦人簽字
(公章)
年月日
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見
經(jīng)辦人簽字:
年月日
負(fù)責(zé)人簽字:
(公章)
年月日
備注:
以上就是律霸網(wǎng)小編為大家整理的全部信息,通過上述介紹您是不是對(duì)工傷認(rèn)定有了新的認(rèn)識(shí)和了解了。希望以上信息能夠幫助大家解決實(shí)際問題,如果你還有其他的疑問需要幫助,歡迎撥打律霸熱線。我們有專業(yè)的律師在線為你解答。
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簡(jiǎn)介:
1、1989年7月~1999年6月 中國吉林省琿春市人民法院工作(刑庭、民庭、執(zhí)行庭) 2、2007年4月~2013年2月 日本弁護(hù)士法人KINUURA法律事務(wù)所中國法律関連事務(wù)擔(dān)當(dāng) 3、兼職 2009年4月~2012年3月 日本國立三重大學(xué)人文學(xué)部法律経済學(xué)科 特任講師 4、2013年3月回國在青島市從事涉外律師,現(xiàn)在北京市盈科(青島)律師事務(wù)所專職律師。
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