醫(yī)患雙方應(yīng)提供材料內(nèi)容
患方:
1.患方及患方代理人基本情況(姓名、性別、年齡、工作單位、家庭住址、聯(lián)系電話)。
2.患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治經(jīng)過(guò)。
3.患方認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中存在何種問(wèn)題或失誤?存在的問(wèn)題或失誤與其損害后果有何因果關(guān)系?
4.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有病歷檔案的門(mén)診、急診患者,其病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供;沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立病歷檔案的,由患者提供。
5.鑒定事項(xiàng)和要求。
6.申請(qǐng)書(shū)末應(yīng)有患者或患方代理人簽名并摁上拇指印。
以上資料均需復(fù)印8份。
7.委托人須患者本人或近親屬簽訂委托書(shū)并在委托書(shū)上簽字并摁上拇指印(1份)。被委托人須有本人證件(身份證、律師證等復(fù)印件1份)。
醫(yī)方:
1.住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件;
2.住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料原件;3.搶救急?;颊?,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記的病歷資料原件;
4.封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實(shí)物,或者依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)這些物品、實(shí)物作出的檢驗(yàn)報(bào)告;5.與醫(yī)療事故技術(shù)鑒定有關(guān)的其他材料。
以上材料均需原件1份,復(fù)印件8份。
6.醫(yī)方代理人需提供法人委托書(shū)及個(gè)人身份證(或律師證)復(fù)印件1份,醫(yī)方需提供涉事醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資格證復(fù)印件1份。
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