醫(yī)療糾紛中證據(jù)的收集如何保全

保全醫(yī)療事故的方式可以通過封存病歷等方式。醫(yī)療糾紛的證據(jù)主要有兩大類，一是病歷資料，第二是實(shí)物。

病歷是指患者在醫(yī)院中接受問診、查體、診斷、治療、檢查、護(hù)理等醫(yī)療過程的所有醫(yī)療文書資料，包括醫(yī)務(wù)人員對病情發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的分析、醫(yī)療資源使用和費(fèi)用支付情況的原始記錄，是經(jīng)醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實(shí)性的醫(yī)療檔案。根據(jù)不同的工作流程和反應(yīng)時間，病歷書寫分為住院病歷、門診病歷、急診病歷和病歷質(zhì)量分析四部分。

對于門診病歷，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定：“?門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

發(fā)生醫(yī)療糾紛時應(yīng)如何收集證據(jù)

由于在醫(yī)療糾紛中取證比較困難，患者一方為有效地維護(hù)自己的合法權(quán)益，在及時、有效地收集證據(jù)的過程中應(yīng)當(dāng)注意以下事項(xiàng)：

1、發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者首先要有收集證據(jù)的意識，應(yīng)向醫(yī)院要求將病歷資料立即封存，最好能對封存過程進(jìn)行公證或請律師作見證。醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有任何理由拒絕或拖延患者合法要求。

2、如因搶救急?；颊哚t(yī)務(wù)人員需補(bǔ)記病歷的，補(bǔ)記期間患者方有權(quán)要求在場監(jiān)督。

3、在復(fù)印、封存和啟封病歷資料及其他證據(jù)時，醫(yī)院、患者雙方都應(yīng)共同在場，如對血液進(jìn)行封存保留的，還應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知采供血機(jī)構(gòu)派員到場。切記復(fù)印和封存所有能復(fù)印和封存的資料，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)加蓋證明印記。

4、患者方應(yīng)及時要求進(jìn)行相關(guān)的檢驗(yàn)并充分行使自己選擇檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)和檢驗(yàn)人員的權(quán)利。

5、如案件將要或已進(jìn)入訴訟程序，應(yīng)及時向法院申請證據(jù)保全或調(diào)查取證。因?yàn)榛颊吣軓?fù)印的病歷資料是有限的，而醫(yī)院有些病歷資料的撰寫不需經(jīng)患者簽字確認(rèn)，迅速對所有病歷資料采取保全措施，可以防止病歷資料被篡改。

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