病歷書寫的基本要求有哪些

病歷是醫(yī)護人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結。它既是確定診斷及制定治療和預防措施的依據(jù)，也是總結醫(yī)療經(jīng)驗、充實教學內容和進行科研的重要資料；有時還為政法工作提供真實可靠的素材。完整的病歷還可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質量和學術水平的高低。因此，為了提高病歷質量，醫(yī)護人員必須以極端負責的精神和實事求是的科學態(tài)度，嚴肅、認真地書寫病歷。

病歷書寫應遵循以下基本要求：

(1)病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫(指定用其他顏色筆填寫者除外)，內容記述一律用漢字(計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外)。

(2)各項記錄必須按規(guī)定認真書寫，要求內容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。

(3)簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。

(4)疾病診斷及手術名稱編碼依照《國際疾病分類(ICD——9)》書寫。譯名應以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學詞匯》為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。

(5)各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(如1991.11.27)。必要時應加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。

(6)各項記錄結束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認。

(7)度量單位必須用法定計量單位。

(8)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多(每頁5處以上)應及時重抄。

(9)實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或低年資(1～2年)住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師(或以上醫(yī)師)書寫入院記錄，一般應在病人入院后24小時內完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。

(10)書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責后，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時內完成。

《病歷書寫基本規(guī)范》?第一條?病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條?病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條?病歷書寫應當客觀、全面、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

第四條?病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條?病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條?病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條?病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

第八條?病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

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