醫(yī)患起糾紛封存病歷有技巧

在醫(yī)患糾紛中，患方通常處于弱勢地位，而解決糾紛最重要的一個環(huán)節(jié)就是要全面掌握病歷及相關(guān)資料。病歷資料對于認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過失起著其他證據(jù)難以替代的證明作用。近日，北京市律師協(xié)會醫(yī)療法律事務(wù)專業(yè)委員會顏一粟律師就封存病歷需要注意的問題進(jìn)行了詳細(xì)說明。

醫(yī)患發(fā)生糾紛，患方首先要做的就是封存病歷和領(lǐng)取客觀病歷復(fù)印件。這既是為今后正確處理醫(yī)療糾紛做證據(jù)準(zhǔn)備，也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（下稱條例）賦予患方的權(quán)利。封存病歷的步驟一、提出封存要求：到醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）提出封存病歷的要求，如果遭拒，可向該院所在地區(qū)的衛(wèi)生局醫(yī)政處（科）舉報(bào)，要求衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)督促醫(yī)院履行義務(wù)。二、點(diǎn)清病歷頁數(shù)：病歷調(diào)來后，由于醫(yī)院一般會依據(jù)條例拒絕患方閱讀的要求，而且病歷內(nèi)容多，專業(yè)性強(qiáng)，患方也很難在短時間內(nèi)看明白，所以患方需要注意的是清點(diǎn)病歷頁數(shù)，然后在醫(yī)患雙方在場的情況下將全部病歷復(fù)印并封存。三、封存復(fù)印件：為了不致影響醫(yī)院對病歷的管理，現(xiàn)在一般都是封存病歷的復(fù)印件?；挤綉?yīng)在封存件的邊緣處簽字并注明封存日期。病歷都包括什么主觀病歷：病歷分為主觀病歷和客觀病歷。主觀病歷是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的主訴、癥狀、體征，并結(jié)合各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查，作出的診斷和治療方案，并根據(jù)患者在治療過程中病情的變化調(diào)整治療方案。根據(jù)條例規(guī)定，它包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀病歷反映了醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的認(rèn)識和治療方案的制定及調(diào)整過程?？陀^病歷：客觀病歷主要是對患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查和治療護(hù)理過程的客觀記錄。根據(jù)條例規(guī)定，它包括門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的病歷資料。復(fù)印領(lǐng)取客觀病歷主觀病歷也可封存根據(jù)條例規(guī)定，患方在醫(yī)院只能復(fù)印并領(lǐng)取客觀病歷。但是患方卻可以主動要求將主觀性病歷資料一并進(jìn)行封存。因?yàn)闂l例規(guī)定主觀性病歷資料“應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場情況下封存和啟封”，但并沒明確封存主觀性病歷資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行的義務(wù)還是可選擇的權(quán)利，患者要充分利用這一權(quán)利。如果患方想得到全部病歷，只能在訴訟階段，依照民事訴訟法律規(guī)定在法庭交換證據(jù)時實(shí)現(xiàn)。懷疑病歷作假律師給您支招近幾年在醫(yī)療糾紛的訴訟中，醫(yī)患雙方對病歷的真?zhèn)?、涂改爭議時有發(fā)生，顏一粟律師根據(jù)多年代理此類案件的體會，提出以下建議：一、一定要請有多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師協(xié)助核查病歷；二、對有疑點(diǎn)的部分，在訴訟階段，一定要拿病歷的原件仔細(xì)核查。病歷的刮痕、涂改都是通過病歷原件發(fā)現(xiàn)的，很難從復(fù)印件中察覺；三、不要對病歷上的姓名、床號、日期等項(xiàng)偶然發(fā)生個別、孤立的筆誤過多注意，但是如果上述項(xiàng)目發(fā)生一系列錯誤，就要引起注意，考慮該病歷是否存在重新書寫或修改的可能。四、重點(diǎn)要突出。修改和造假一般都發(fā)生在醫(yī)療過錯之后的病歷上。如果修改病歷往往會留下一些蛛絲馬跡，同時此時的醫(yī)院往往會請專家會診，根據(jù)律師的經(jīng)驗(yàn)，專家會診記錄尤其是外院專家會診對患者病情變化的分析和判斷，對于患方的疑點(diǎn)會有所啟發(fā)。造假病歷法庭不采信病歷修改、造假，由于專業(yè)性強(qiáng)，而且往往是該病歷的主管醫(yī)師親自修改，所以隱蔽性強(qiáng)，很難發(fā)現(xiàn)。但是病歷，尤其是住院病歷，是由醫(yī)院諸多科室、諸多醫(yī)務(wù)人員共同完成的，若想全面修改病歷、造假，工程浩大，動靜不小，在現(xiàn)行醫(yī)院的管理?xiàng)l件下，尤其在大醫(yī)院是不可能的。一旦病歷造假經(jīng)法庭確認(rèn)，根據(jù)規(guī)定，鑒定機(jī)構(gòu)會拒絕鑒定，醫(yī)院將為此承擔(dān)舉證不能的法律后果。