在醫(yī)療糾紛案件中，一般都會(huì)涉及到專業(yè)的醫(yī)療鑒定問(wèn)題，而鑒定的一個(gè)突出問(wèn)題是醫(yī)療病歷的真實(shí)性、醫(yī)療事實(shí)的真實(shí)性無(wú)人負(fù)責(zé)卻在鑒定機(jī)構(gòu)與法院之間相互推諉，嚴(yán)重影響鑒定的客觀、真實(shí)，也嚴(yán)重影響司法審判的客觀、公正。

目前醫(yī)療事實(shí)一般以醫(yī)療病歷記載的事實(shí)為依據(jù)，但是如果病歷有偽造、篡改、涂改呢?這時(shí)醫(yī)療事實(shí)該如何認(rèn)定?醫(yī)療鑒定該如何進(jìn)行呢?

根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十八條“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：

(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定;

(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料;

(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。”

雖然法律規(guī)定的很清楚也很明白，如果出現(xiàn)病歷有偽造、篡改的應(yīng)當(dāng)依法推定過(guò)錯(cuò)，不經(jīng)鑒定可以直接推定醫(yī)院全責(zé)，這也是鑒定機(jī)構(gòu)不愿鑒定所主張的觀點(diǎn)。而法院在如何適用該條法律、怎樣適用法律、怎樣認(rèn)定病歷有偽造、篡改、如何分配舉證責(zé)任，沒(méi)有明確的依據(jù)，也不敢輕易的使用該條法律依法判案。因而導(dǎo)致有偽造、篡改的病歷也不得不進(jìn)行鑒定才好判案，而依據(jù)偽造、篡改的病歷所進(jìn)行的鑒定也是很容易被推翻的，對(duì)法院判決的公信力又構(gòu)成潛在的威脅。

根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十三條委托人應(yīng)當(dāng)向司法鑒定機(jī)構(gòu)提供真實(shí)、完整、充分的鑒定材料，并對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。在訴訟活動(dòng)中，向司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行委托鑒定的委托人是人民法院，依法應(yīng)當(dāng)對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。因此在鑒定之前法院有必要對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)證、認(rèn)定，確認(rèn)病歷的真實(shí)性以后才能委托給司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。

但是在實(shí)踐的訴訟過(guò)程中，法院通過(guò)質(zhì)證發(fā)現(xiàn)病歷有偽造、篡改的，有病歷不真實(shí)的，也不敢進(jìn)行認(rèn)定，而是一味的將病歷送到鑒定機(jī)構(gòu)，要求鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的真實(shí)性進(jìn)行判定，而鑒定機(jī)構(gòu)并無(wú)判定病歷真實(shí)性的義務(wù)與職責(zé)，往往會(huì)推給法院或者消極不作為也不進(jìn)行認(rèn)定。從而出現(xiàn)病歷的真實(shí)性兩不管的尷尬境地，也使法院的病歷質(zhì)證流于形式，徒有其表而無(wú)其實(shí)，導(dǎo)致病歷就算是偽造的、篡改的也不影響鑒定的正常進(jìn)行，也嚴(yán)重影響鑒定的客觀、公正性，因?yàn)?a href='http://m.shkps.cn/jianding/9.html' target='_blank' data-horse>鑒定意見(jiàn)賴以存在的病歷依據(jù)都是偽造的、篡改的，依據(jù)該偽造的、篡改的病歷得出的鑒定意見(jiàn)能可靠、能經(jīng)得起檢驗(yàn)嗎?

根據(jù)司法部《司法鑒定程序通則》第十六條具有下列情形之一的鑒定委托，司法鑒定機(jī)構(gòu)不得受理：(一)委托事項(xiàng)超出本機(jī)構(gòu)司法鑒定業(yè)務(wù)范圍的;

(二)鑒定材料不真實(shí)、不完整、不充分或者取得方式不合法的;

(三)鑒定事項(xiàng)的用途不合法或者違背社會(huì)公德的;

(四)鑒定要求不符合司法鑒定執(zhí)業(yè)規(guī)則或者相關(guān)鑒定技術(shù)規(guī)范的;

(五)鑒定要求超出本機(jī)構(gòu)技術(shù)條件和鑒定能力的;

(六)不符合本通則第二十九條規(guī)定的;

(七)其他不符合法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定情形的。

對(duì)不予受理的，應(yīng)當(dāng)向委托人說(shuō)明理由，退還其提供的鑒定材料。第二十七條司法鑒定機(jī)構(gòu)在進(jìn)行鑒定過(guò)程中，遇有下列情形之一的，可以終止鑒定：(一)發(fā)現(xiàn)委托鑒定事項(xiàng)的用途不合法或者違背社會(huì)公德的;(二)委托人提供的鑒定材料不真實(shí)或者取得方式不合法的;(三)因鑒定材料不完整、不充分或者因鑒定材料耗盡、損壞，委托人不能或者拒絕補(bǔ)充提供符合要求的鑒定材料的;(四)委托人的鑒定要求或者完成鑒定所需的技術(shù)要求超出本機(jī)構(gòu)技術(shù)條件和鑒定能力的;(五)委托人不履行司法鑒定協(xié)議書(shū)規(guī)定的義務(wù)或者被鑒定人不予配合，致使鑒定無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行的;(六)因不可抗力致使鑒定無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行的;(七)委托人撤銷鑒定委托或者主動(dòng)要求終止鑒定的;(八)委托人拒絕支付鑒定費(fèi)用的;(九)司法鑒定協(xié)議書(shū)約定的其他終止鑒定的情形。終止鑒定的，司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)書(shū)面通知委托人，說(shuō)明理由，并退還鑒定材料。終止鑒定的，司法鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)終止的原因及責(zé)任，酌情退還有關(guān)鑒定費(fèi)用。根據(jù)以上法規(guī)可知，對(duì)于鑒定材料不真實(shí)、不完整、不充分或者取得方式不合法的，不能進(jìn)行鑒定，就算已進(jìn)行鑒定發(fā)現(xiàn)該種委托人提供的鑒定材料不真實(shí)或者取得方式不合法的，也應(yīng)當(dāng)終止鑒定。所以如果出現(xiàn)病歷偽造或篡改的，就不能進(jìn)行鑒定，就算做出鑒定也是可以推翻的，只能依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條依法推定醫(yī)院具有過(guò)錯(cuò)，依法推定全責(zé)。而由于現(xiàn)實(shí)的種種原因法院不愿適用該條法律，希望鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的真實(shí)性提供鑒定意見(jiàn)，而鑒定機(jī)構(gòu)又不愿對(duì)病歷的真實(shí)性提供鑒定意見(jiàn)，一般會(huì)因病歷的真實(shí)性問(wèn)題而終止鑒定將材料退回法院。

這樣法院與鑒定機(jī)構(gòu)之間相互推諉，都不愿對(duì)病歷的真實(shí)性負(fù)責(zé)，也不能最終解決問(wèn)題，那該怎么辦?如何規(guī)范這種鑒定程序呢?

為了解決病歷真實(shí)性的問(wèn)題，為了解決法律適用與舉證責(zé)任的問(wèn)題，為了避免相互推諉的問(wèn)題，首先需要解決法律的適用問(wèn)題，即對(duì)適用《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條做出司法解釋或達(dá)成司法共識(shí)，明確該條適用的條件、范圍、舉證責(zé)任分配、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。比如病歷偽造到什么程度才算偽造?一處偽造算不算?如何舉證?達(dá)到什么舉證標(biāo)準(zhǔn)才算篡改?法院該如何認(rèn)定?等等都需要進(jìn)一步的明確。否則這些標(biāo)準(zhǔn)不確定也確實(shí)讓法官無(wú)法準(zhǔn)確、大膽的進(jìn)行司法實(shí)踐與司法審判。

其次，應(yīng)該明確病歷真實(shí)性的審查和事實(shí)的審查由法院負(fù)責(zé)的嚴(yán)格法律程序。既然根據(jù)《司法鑒定程序通則》第十三條委托人應(yīng)當(dāng)向司法鑒定機(jī)構(gòu)提供真實(shí)、完整、充分的鑒定材料，并對(duì)鑒定材料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。法院作為對(duì)外委托司法鑒定的委托人，理應(yīng)對(duì)病歷的真實(shí)性負(fù)責(zé)，應(yīng)當(dāng)通過(guò)舉證、質(zhì)證、認(rèn)定的嚴(yán)格法律程序，將病歷所涉及的事實(shí)與依據(jù)經(jīng)過(guò)審查認(rèn)定以后，對(duì)病歷的真實(shí)性進(jìn)行確認(rèn)或認(rèn)定，滿足證據(jù)真實(shí)性的病歷可以作為鑒定的依據(jù)，不滿足證據(jù)真實(shí)性的病歷不能作為鑒定的依據(jù)，同時(shí)根據(jù)審查查明的事實(shí)對(duì)病歷的部分失真的事實(shí)進(jìn)行說(shuō)明，并將法院對(duì)病歷和事實(shí)的認(rèn)定意見(jiàn)一并轉(zhuǎn)交到鑒定機(jī)構(gòu)，供鑒定參考之用。這樣鑒定機(jī)構(gòu)才能獲得真實(shí)、客觀的鑒定材料與事實(shí)依據(jù)，才能得出比較客觀公正的鑒定意見(jiàn)。

同時(shí)，對(duì)于鑒定過(guò)程中醫(yī)患雙方參與的聽(tīng)證會(huì)，法院也應(yīng)當(dāng)參加，這對(duì)法院審查查明一些關(guān)鍵事實(shí)很有必要和幫助，現(xiàn)在很多法院已開(kāi)始這樣嘗試，是一個(gè)很好的探索和進(jìn)步。同時(shí)，對(duì)于鑒定機(jī)構(gòu)掌握的一些與醫(yī)療糾紛有關(guān)的事實(shí)依據(jù)，鑒定機(jī)構(gòu)在向法院提供鑒定意見(jiàn)時(shí)也應(yīng)一并向法院提供相關(guān)的事實(shí)依據(jù)，比如雙方的陳述意見(jiàn)、未向法院提交的證據(jù)材料等等，以便法院掌握更完整的證據(jù)材料與了解更真實(shí)的事實(shí)過(guò)程，這對(duì)于法院審理查明一些關(guān)鍵事實(shí)、疑點(diǎn)、難點(diǎn)很有必要。

只有法院與鑒定機(jī)構(gòu)各司其職又能精誠(chéng)配合的話，鑒定是可以很好的保證公平與公正，又能最大限度的還原事實(shí)保證法律事實(shí)更加真實(shí)可信。

再次，我們迫切需要一個(gè)規(guī)范完整的鑒定程序，現(xiàn)在法院委托給鑒定機(jī)構(gòu)的過(guò)程不規(guī)范，缺乏程序保障與監(jiān)督;鑒定機(jī)構(gòu)自身的鑒定過(guò)程也缺乏程序保障與監(jiān)督;鑒定機(jī)構(gòu)與法院之間的配合更是缺乏程序保障與監(jiān)督。因此迫切需要一套完整的法律法規(guī)對(duì)這些流程加以規(guī)范和梳理，才能保證司法鑒定的程序合法、規(guī)范、客觀、公正。

關(guān)于法院內(nèi)部的鑒定程序與監(jiān)督應(yīng)當(dāng)由高院或最高院對(duì)這一塊做出司法解釋或指導(dǎo)意見(jiàn)，以保證法院內(nèi)部的鑒定程序合法、高效、規(guī)范，以避免現(xiàn)在各個(gè)法院的鑒定流程各行其是、莫衷一是的混亂局面;關(guān)于鑒定機(jī)構(gòu)內(nèi)部的鑒定程序與監(jiān)督，也需要司法部做出具體的規(guī)定，以便鑒定的流程規(guī)范、合法、高效，也要加強(qiáng)法院對(duì)司法鑒定過(guò)程的參與與監(jiān)督，以便司法鑒定程序公開(kāi)、透明，結(jié)果公平、公正;關(guān)于鑒定機(jī)構(gòu)與法院之間的配合更需要最高院與司法部協(xié)調(diào)解決機(jī)制，既保證相互配合又避免相互推諉，才能使法院與鑒定機(jī)構(gòu)之間形成良性互動(dòng)、高效合作。

因此，如果以上程序能夠得到規(guī)范和調(diào)整，相信醫(yī)療案件司法鑒定程序才能撥亂反正，有據(jù)可依、有條不紊、加強(qiáng)監(jiān)督，步入更加規(guī)范、高效、合法的程序中，得出更加公正、客觀的鑒定意見(jiàn)。