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寧波
個人工傷鑒定申請書范本
個人工傷鑒定申請書范本
個人工傷鑒定申請書范本申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。被申請人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話：××××××請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在×××（時間）受傷為工傷。事實(shí)與理由：申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致××縣（市）勞動和社會保障局申請人（簽字）：××××××年××月×× 日
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