時(shí)間年月日

時(shí)分事故發(fā)生地點(diǎn)天氣晴□陰□雨□霧□大風(fēng)□其它□

當(dāng)事人

姓名駕駛證(身份證)

號(hào)碼單位或住址車型及車輛牌號(hào)保險(xiǎn)公司名稱及保險(xiǎn)單號(hào)

甲

乙

丙

事故經(jīng)過(guò)及責(zé)任(在□內(nèi)打√選擇)：

甲方:沿路由向行駛。接觸部位。

交通違法行為：□有□無(wú)交通違法行為序號(hào);事故責(zé)任：□全部責(zé)任□無(wú)責(zé)任□同等責(zé)任。

乙方：沿路由向行駛。接觸部位。

交通違法行為：□有□無(wú)交通違法行為序號(hào);事故責(zé)任：□全部責(zé)任□無(wú)責(zé)任□同等責(zé)任。

丙方：沿路由向行駛。接觸部位。

交通違法行為：□有□無(wú)交通違法行為序號(hào);事故責(zé)任：□全部責(zé)任□無(wú)責(zé)任□同等責(zé)任。

□本事故致受傷，受傷人員認(rèn)為自己傷情輕微，各方當(dāng)事人對(duì)交通事故事實(shí)及成因無(wú)爭(zhēng)議。

說(shuō)明：“甲方、乙方、丙方”橫線上以文字形式填寫運(yùn)行路線、運(yùn)行方向及接觸部位，交通違法行為序號(hào)請(qǐng)從背面的《當(dāng)事人自行協(xié)商處理交通事故責(zé)任確定規(guī)則》中選擇。

協(xié)議賠償數(shù)額及處理方式(在□內(nèi)打√選擇)：

□1、事故各方需要辦理保險(xiǎn)索賠的，持本《協(xié)議書》約定□或立即□在年月日時(shí)，共同到佛山市禪城區(qū)路的交通事故快速理賠服務(wù)中心服務(wù)點(diǎn)辦理定損等理賠事宜。暫時(shí)沒(méi)有服務(wù)點(diǎn)的，按保險(xiǎn)公司的有關(guān)指引辦理理賠事宜。

□2、不需要保險(xiǎn)理賠的，由方當(dāng)場(chǎng)賠償方人民幣(大寫)仟佰拾元(￥：)完結(jié)此案。

□3、其他方式：。

當(dāng)事人簽名甲：當(dāng)事人簽名乙：當(dāng)事人簽名丙：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

□無(wú)見(jiàn)證人

□有見(jiàn)證人見(jiàn)證人簽名：見(jiàn)證人聯(lián)系方式：