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行政部門做出了行政處罰之后，當(dāng)事人有權(quán)申請(qǐng)聽證，但是啟動(dòng)聽證程序的想法，需要以書面的形式作出，也就是要書寫一份行政處罰聽證申請(qǐng)書。那么這個(gè)行政處罰聽證申請(qǐng)書到底是怎么寫的呢?下面是為大家提供的范文，幫助您進(jìn)行了解。

行政處罰聽證申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：XXX，男，漢族，XXX年XXX月XXX日出生，家住德陽(yáng)市德興鎮(zhèn)。

請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求貴局?jǐn)M以XXXXXXXX號(hào)對(duì)申請(qǐng)人的行政處罰舉行聽證。

事實(shí)與理由：患者于2014年8月8日因嚴(yán)重感冒在本人處就診，診斷患者病癥為：咳嗽很厲害，氣緊、胸悶，患者自稱無(wú)過敏病史和其他疑難雜癥。本人按感冒為患者輸液，輸液過程中多次查看并詢問患者有無(wú)不良反應(yīng)，患者均表示無(wú)任何不良應(yīng)，輸液后患者感覺效果比較好，于8月9日再次要求繼續(xù)輸液治療，本人仍按頭天藥物輸液，輸液過程中患者仍無(wú)任何不良癥狀，輸完后患者獨(dú)自走回家，回家后約20分鐘感覺氣緊、胸悶，便在其家人的陪同下來(lái)到本診所，本人及時(shí)作了必要的搶救措施，但效果不好，就馬上配合其家人將患者送至XXX人民醫(yī)院搶救。本人四處借錢墊付醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣22700元(貳萬(wàn)貳仟柒佰元整)，并主動(dòng)要求與患者家人陪護(hù)，隨時(shí)打電話關(guān)注患者病情?；颊呓?jīng)XXX人民醫(yī)院全力搶救無(wú)效于2014年8月10日逝世。

患者家人于2014年8月10日向XXX派出所和XXX衛(wèi)生局報(bào)案，本人積極配合XXX派出所和XXX衛(wèi)生局進(jìn)行調(diào)查與取證。患者去世后，為查清患者死亡的真實(shí)原因，以便確定責(zé)任，本人向死者家屬申請(qǐng)尸檢，但死者家屬拒絕，其理由是：既然去世了，按農(nóng)村風(fēng)俗，不想再驚動(dòng)死者，更想讓死者殘缺不全。本人表示理解并尊重死者家人協(xié)商解決此次糾紛的要求，雙方分別于8月12日、13日和15日在平等自愿的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是原則進(jìn)行多次協(xié)商達(dá)成一致意見，本人一次性向死者家人支付死亡補(bǔ)償金共計(jì)人民幣202700元(貳拾萬(wàn)零貳仟柒佰元整)，此費(fèi)用包括不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、喪葬費(fèi)等所有費(fèi)用。雙方于8月16日簽訂協(xié)議一次性解決此糾紛，雙方承諾永不反悔。

患者家人對(duì)本人這種積極配合、態(tài)度誠(chéng)懇、敢于擔(dān)當(dāng)?shù)穆殬I(yè)素養(yǎng)表示認(rèn)同，積極主動(dòng)地配合本人于8月16日到XXX西華派出所備案并辦理案件撤銷事宜，于8月18日配合本人到XXX衛(wèi)生局備案并辦理案件撤銷事宜。

XXX衛(wèi)生局根據(jù)事故調(diào)查情況于8月18日擬對(duì)本人進(jìn)行人民幣5萬(wàn)元的行政處罰。本人覺得處罰過重，理由如下：

首先，本人確實(shí)是對(duì)癥下藥，各位領(lǐng)導(dǎo)都是醫(yī)療方面的專家，這些藥物對(duì)患者致死的可能是非常小的，估計(jì)是患者身體其它疾病引起的突發(fā)事件。由于死者家人拒絕尸檢，無(wú)法查明導(dǎo)致死亡的真正原因，當(dāng)然無(wú)法確定“因果”關(guān)系。

其次，事故發(fā)生后，本人積極主動(dòng)配合患者家人送醫(yī)院及時(shí)搶救，主動(dòng)墊付醫(yī)療費(fèi)用，主動(dòng)要求陪護(hù)并隨時(shí)關(guān)注患者治療情況?；颊呷ナ篮?，本人尊重死者家人不尸檢進(jìn)行協(xié)商解決的要求，以最大限度的讓步來(lái)平息糾紛、安撫死者家人，將矛盾糾紛化解在底層。

再次，本人家庭經(jīng)濟(jì)十分困難，基本上靠本人微薄收入支撐，生活壓力可以說是舉步為艱。如果再加重行政處罰的話，無(wú)疑是雪上加霜。此次事故死亡補(bǔ)償金20余萬(wàn)元對(duì)于本人家庭而言確實(shí)是個(gè)天文數(shù)字。前妻兩年前因做腦瘤手術(shù)但去世后的醫(yī)療、安葬等欠帳至今未還清;與現(xiàn)在妻子的兒子1歲半了，因?yàn)槲蠢U超生罰款至今未上戶，將直接影響小孩入學(xué);老父親快80歲了，丈母娘也快70歲了，兩位老人身體狀況一直不太好，長(zhǎng)期需要贍養(yǎng)和治療。

本人湊齊第一筆補(bǔ)償金10萬(wàn)元可以說是苦苦求遍所有的親朋好友，東拼西湊才勉強(qiáng)支付。后面兩筆共計(jì)8萬(wàn)元補(bǔ)償金真不知道怎樣拼湊，不過既然協(xié)商好了，不論付出何種代價(jià)都必須按時(shí)付清。這種債臺(tái)高筑的日子不知何年才是頭，我真擔(dān)心自己能否撐得住。

最后，此次事故給本人的教訓(xùn)是慘痛的，本人追悔莫及，真是得不償失。本人一定認(rèn)真吸取教訓(xùn)，深刻反省，將此次教訓(xùn)作為人生的警鐘，同時(shí)虛心接受衛(wèi)生局各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的忠告和建議，堅(jiān)決改行從事其他合法工作，雖然本人年齡快50歲了，學(xué)習(xí)其他技能有很大的難度，但本人相信只要能堅(jiān)持不懈、吃苦耐勞，一定能擔(dān)起沉重的家庭擔(dān)子。

綜上所述，本人懇請(qǐng)貴局就擬對(duì)本人作出的行政處罰舉行聽證，并能結(jié)合本人在此次事故中態(tài)度誠(chéng)懇、敢于擔(dān)當(dāng)，竭力平息糾紛、安撫死者家人、化解矛盾以及本人家庭實(shí)際困難，且屬首次當(dāng)然也是最后一次的情況，請(qǐng)貴局各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)從輕或減輕對(duì)本人的行政處罰。

此致

申請(qǐng)人：XXX

二〇一四年八月二十日

從這篇行政處罰聽證申請(qǐng)書的范文中可以看出，其中包含申請(qǐng)人信息，請(qǐng)求事項(xiàng)，事實(shí)與理由等部分組成，但是具體內(nèi)容需要當(dāng)事人根據(jù)具體情況，不編造不扭曲事實(shí)，詳細(xì)地描述事件內(nèi)容。感謝您的閱讀，希望這篇范文能夠幫到您。