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對于保險在生活中是比較普遍的，而投保之后的保險理賠一直是消費者較為關(guān)注的問題，如果保險人遇到需要保險索賠的情況，首先應(yīng)當向保險公司提交保險索賠申請書。那么，平安保險索賠申請書范本是怎樣的?接下來，就讓律霸小編為大家進行解答吧。

平安保險索賠申請書范本

短期健康保險和意外傷害保險理賠申請書(含資料調(diào)閱同意書)

案件 登錄號：

申請事項

住院醫(yī)療( ) 意外醫(yī)療( ) 門診醫(yī)療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘疾( ) 重 疾( ) 其 它( )

被保險人姓名

性別

年齡

身份證號碼

單位名稱

職業(yè)

事故經(jīng)過

事故日期

原因

地點

現(xiàn)狀

事故是否已通知本公司 □ 是 請注明日期： 年 月 日 □ 否

事故經(jīng)過(申請人詳細填寫)

事故是否報公安/交警/勞動或衛(wèi)生部門處理 □ 是 (請附材料) □否

事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否

目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否

若是，請具體說明：

申請人姓名

聯(lián)系電話

與被保險人關(guān)系

□ 配偶 □本人

□ 父母/子女□監(jiān)護人

理賠通知送達地址

郵編

如屬保險責任，保險金領(lǐng)取方式： 1、銀行轉(zhuǎn)帳 2 、委托 (單位/個人) 3、自領(lǐng)

開戶銀行

戶名(限申請者本人)

帳號

鄭重聲明：

1、本人保證在理賠申請書上所填寫的內(nèi)容詳盡確實;

2、 本人同意任何單位或個人均可向中國平安保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關(guān)的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);

3、本人同意自行負責因帳號提供錯誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果;

4、本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關(guān)責任。

申請人簽字：

x年xx月xx日

投保單位證明：

投保單位簽章：x年xx月xx日

綜上所述，就是關(guān)于平安保險索賠申請書范本的具體介紹，實際中保險公司都是有保險索賠申請書的，只要按照上面的格式填寫即可。如果沒有就可以參照小編文中介紹的范文，進行適當?shù)男薷模沓鰧儆谧约簩嶋H情況的保險索賠申請書。另外，申請書的內(nèi)容最好要具體一些，時間、地點等情況都要如實的描述，以便對方公司更好的確認。

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