工傷司法鑒定是職工在維護自己合法權(quán)益的過程中需要進(jìn)行的一項流程。對于職工需要提起工傷司法鑒定的，需要出具工傷司法鑒定申請書，這樣鑒定部門才能了解職工的具體請求。下面，律霸小編為您提供一份工傷司法鑒定范本供您參考。

一、工傷司法鑒定申請書范本

工傷司法鑒定申請書

宣威市社保管理中心：

申請人：蔣xx

請求事項：請求審核和支付宣威市田壩鎮(zhèn)風(fēng)景煤礦職工蔣XX的工傷待遇。

事實與理由：

宣威市田壩鎮(zhèn)風(fēng)景煤礦采礦工蔣XX于2007年12月21日在該礦井下采煤時，因頂板脫落導(dǎo)致其包括胸部等身體部位受傷。經(jīng)曲靖市第一人民醫(yī)院診斷為：T12骨折術(shù)后全癱，右第6、7肋骨骨折并血氣胸，創(chuàng)傷性濕肺，胸11、12及腰橫突骨折。本次事故，經(jīng)曲靖市勞動和社會保障局于2008年1月28日所作“曲勞工認(rèn)字(2008)第385號”工傷認(rèn)定通知書認(rèn)定為工傷。同時，經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會于2008年8月11日所作“曲勞鑒字(2008)486號”《關(guān)于蔣XX同志勞動能力鑒定結(jié)論的通知》鑒定為“該同志的傷殘等級定為貳級，護理依賴程度為大部分護理依賴。”

經(jīng)查，宣威市田壩鎮(zhèn)風(fēng)景煤礦為蔣XX在宣威市投保了工傷保險。而目前宣威市田壩鎮(zhèn)風(fēng)景煤礦拒不配合為蔣XX申請審核和支付其的工傷待遇。故現(xiàn)根據(jù)《工傷保險條例》、《工傷保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程(試行)》、《云南農(nóng)民工工傷保險暫行辦法》、《云南省勞動和社會保障廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)勞動和社會保障部實施若干問題的意見的通知》、《云南省貫徹實施辦法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)特提出申請，請求審核和支付宣威市田壩鎮(zhèn)風(fēng)景煤礦職工蔣天得的工傷待遇。

申請人：XXX

XXXX年X月XX日

附：

1、蔣天得的居民身份證。

2、“曲勞工認(rèn)字(2008)第385號”工傷認(rèn)定通知書。

3、“曲勞鑒字(2008)486號”《關(guān)于蔣天得同志勞動能力鑒定結(jié)論的通知》。

4、《出院通知書》和《病情證明書》。

二、鑒定過程中的回避

1、回避程序

司法鑒定人本人或者其近-親屬與委托人、委托的鑒定事項或者鑒定事項涉及的案件有利害關(guān)系，可能影響其獨立、客觀、公正進(jìn)行鑒定的，應(yīng)當(dāng)回避。

司法鑒定人自行提出回避的，由其所屬的司法鑒定機構(gòu)決定;委托人要求司法鑒定人回避的，應(yīng)當(dāng)向該鑒定人所屬的司法鑒定機構(gòu)提出，由司法鑒定機構(gòu)決定是否回避。如果委托人對司法鑒定機構(gòu)，是否實行回避的決定有異議的，可以撤銷鑒定委托。

2、司法鑒定人應(yīng)當(dāng)回避的原因

如果委托的案件是進(jìn)行重新鑒定，有下列情形之一的，司法鑒定人應(yīng)當(dāng)回避：

(一)參加過同一鑒定事項的初次鑒定的;

(二)在同一鑒定事項的初次鑒定過程中作為專家提供過咨詢意見的。

這在法律上，是為了避免，鑒定專家在參見以前案件的鑒定過程中，避免主觀上造成“先入為主”的情況。使鑒定結(jié)論客觀、公正。

3、司法鑒定機構(gòu)的自我監(jiān)督

在鑒定機構(gòu)就委托的鑒定事項完成后，司法鑒定機構(gòu)可以指定專人對該項鑒定的實施是否符合規(guī)定的程序、是否采用符合規(guī)定的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范等情況進(jìn)行復(fù)核，發(fā)現(xiàn)有違反本通則規(guī)定情形的，司法鑒定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以糾正。

請求鑒定的事項以及具體的請求和理由。小編在上文中結(jié)合具體的案件為您整理的申請書內(nèi)容，如果你也遇到需要出具工傷鑒定申請書的，如果自己不會寫的，可以咨詢律霸網(wǎng)站的律師獲得解答。

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