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工傷認定自述材料樣本都有什么

來源: 律霸小編整理 · 2025-12-19 · 476人看過

一、工傷認定自述材料樣本都有什么

(一)、申請工傷勞動功能障礙程度等級鑒定須填報《廣州市勞動能力鑒定申請表》一式兩份，并同時報送以下材料：

1、《廣州市職工工傷認定申請表》及《廣州市勞動和社會保障局工傷認定決定書》原件及復印件;

2、發(fā)生工傷后首次就診病歷、與該次工傷相關的住院資料及其后所有門診病歷;

3、首次及其后復查的各項影像學檢查(如x光、ct、mri等)報告單;

4、受傷部位存在疤痕、缺損、畸形的，須提供受傷部位的彩色照片;

二、工傷認定自述材料范本

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。

聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。法定代表人：×××任××職務聯(lián)系電話：×××××× 請求事項：請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。事實及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致××縣(市)部門申請人(簽字)：××20××年××月××日

總之，工傷識別自我報告的材料文章要求勞動者在受傷時提供醫(yī)院簽發(fā)的傷害證明，以確保工人受傷。其次，工人需要努力證明他們在工作過程中受傷。材料準備好后，將交給勞動部門。確認后，上級將核實相關信息并確認工傷。工作人員可以在工作相關傷害結(jié)束時要求公司對工傷進行合理補償。

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