工傷認(rèn)定申請書范文是怎樣的?

工傷認(rèn)定申請書范文

申請人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話：××××××

請求事項(xiàng)：

請求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月被進(jìn)入該公司，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動(dòng)部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請人(簽字)：××

××××年××月×× 日

二、個(gè)人申請工傷認(rèn)定要帶上什么材料?

工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提交工傷認(rèn)定申請材料。

單位和個(gè)人申請工傷鑒定須提供：

1、工傷認(rèn)定申請表;

2、受傷害職工的身份證復(fù)印件;

3、勞動(dòng)合同文本復(fù)印件或其他建立勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷后診斷證明書或者職業(yè)病診斷證明書(或職業(yè)病診斷鑒定書)及初次治療病歷復(fù)印件。

工傷認(rèn)定申請表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。

工傷認(rèn)定申請人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書面告知工傷認(rèn)定申請人需要補(bǔ)齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補(bǔ)齊材料后，勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

三、工傷認(rèn)定決定書包括哪些內(nèi)容?

1、用人單位全稱;

2、職工的姓名、性別、年齡、職業(yè)、身份證號(hào)碼;

3、受傷害部位、事故時(shí)間和診斷時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論;

4、認(rèn)定工傷或者視同工傷的依據(jù);

5、不服認(rèn)定決定申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的部門和時(shí)限;

6、作出認(rèn)定工傷或者視同工傷決定的時(shí)間。

綜上所述，工人在工作過程中遭遇事故受傷，應(yīng)當(dāng)可以評為工傷，需要經(jīng)過社保局的認(rèn)定。單位和工人個(gè)人都可以去辦工傷認(rèn)定，寫工傷認(rèn)定申請書，要寫清申請人及被申請人信息、工傷認(rèn)定的請求事項(xiàng)、工傷事故發(fā)生過程等。社保局拿到材料后，會(huì)在十五日內(nèi)決定是否受理。

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