尊敬的各位專家：

張某于2013年2月28日中午在上學(xué)的路上，被路邊狗咬傷頭面部，當(dāng)時(shí)流血明顯，原告帶著孩子去太原市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，當(dāng)時(shí)被告門診大夫只是簡(jiǎn)單的用鹽水和酒精給張*旭處理了一下傷口，同時(shí)把傷口用紗布包好，后給孩子開了五針狂犬疫苗，打了一針。四針留在其門診。大夫給原告開了一個(gè)單子，上邊交代了打針的周期和時(shí)間，說(shuō)沒(méi)事了。后原告就送孩子上學(xué)去了。后原告二按照單子上規(guī)定的時(shí)間按時(shí)去被告門診打針，每次都是大夫接待。2013年3月10日張某突然嘔吐，狂躁，怕風(fēng)。原告迅速將患者送往太原市第二人民醫(yī)院，第二人民醫(yī)院看患兒情況嚴(yán)重后，馬上叫救護(hù)車轉(zhuǎn)往兒童醫(yī)院，確診：狂犬病?；颊哂?013年3月11日經(jīng)救治無(wú)效而死亡。

我們認(rèn)為醫(yī)方存在以下重大診療過(guò)失，與患者后期的死亡存在直接的因果關(guān)系。

第一、醫(yī)方在明知患者為三級(jí)傷口的情況下，卻未按照《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》對(duì)患者存在的三類傷口做出正確的醫(yī)學(xué)處置，以至于未能給患者及時(shí)在傷口注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，導(dǎo)致患者狂犬病發(fā)作，存在過(guò)錯(cuò)。

患者被狗咬傷頭部，按照《規(guī)范》規(guī)定，屬于三類傷口，應(yīng)立即在傷口注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，然后再接種狂犬病疫苗。然而，醫(yī)方卻未有正確認(rèn)識(shí)，在給患者處理傷口時(shí)，沒(méi)有及時(shí)在傷口注射狂犬病被動(dòng)免疫制，只是在隨后單純接種了狂犬疫苗。

根據(jù)《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)于三類傷口，首先要立即在傷口注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，然后再接種狂犬病疫苗。作為具有資質(zhì)的專業(yè)狂犬病預(yù)防免疫機(jī)構(gòu)，首先，你應(yīng)當(dāng)具備狂犬病預(yù)防和治療的相應(yīng)藥物，沒(méi)有齊備藥物本身就是過(guò)錯(cuò)。退一步說(shuō)，在沒(méi)有條件注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑的情況下，你如何敢給患者處理三類傷口呢?因?yàn)榘凑杖悅?，注射被?dòng)免疫球蛋白是在處理傷口的同時(shí)，在傷口周圍做浸潤(rùn)注射，而不是給機(jī)體注射，主動(dòng)免疫是在后面才進(jìn)行。

《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》第六條判定為Ⅲ級(jí)暴露者，應(yīng)當(dāng)立即處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。

傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時(shí)，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤(rùn)注射，使抗體浸潤(rùn)到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)后(不少于2小時(shí))再行縫合和包扎;傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。

第二、醫(yī)方主觀認(rèn)為即便打了狂犬病被動(dòng)免疫制劑，也不能預(yù)防和控制狂犬病的發(fā)作。我們認(rèn)為該說(shuō)法純系狡辯。

《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》當(dāng)中關(guān)于知情同意書的介紹當(dāng)中明確寫道“根據(jù)需要注射抗狂犬病血清，狂犬病免疫球蛋白和嚴(yán)格按照要求全程接種狂犬病疫苗，則能大大減少發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。抗狂犬病血清，狂犬病人免疫球蛋白能特異性地中和狂犬病病毒，可立即起效。”

故我們認(rèn)為醫(yī)方?jīng)]有給患者注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，大大增加了患者狂犬病發(fā)作的幾率，其不當(dāng)與患者的死亡存在直接的因果關(guān)系。

第三、醫(yī)方門診登記本當(dāng)中記載交代了患者家屬注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，該記載在醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)當(dāng)中不產(chǎn)生法律效力。

首先，根據(jù)衛(wèi)生部2008年8月7日修訂的《全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》第二十八8.如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

其次，醫(yī)方?jīng)]有按照法律規(guī)定簽署知情告知書，故其聲稱告知患者注射被動(dòng)免疫的說(shuō)辭無(wú)法印證。事實(shí)上，醫(yī)方根本未告知家屬要注射被動(dòng)免疫球蛋白。根據(jù)《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》提供的附件知情同意書的使用當(dāng)中可見，是否同意注射被動(dòng)免疫制劑，是否同意注射主動(dòng)免疫制劑均需取得家屬簽字來(lái)證明，醫(yī)方勢(shì)必要承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。

法律依據(jù)：根據(jù)《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》第二十九條：狂犬病暴露預(yù)防處置門診應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)的管理制度。主要包括冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應(yīng)登記報(bào)告等。

附件：狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意書。

第四、醫(yī)方在事發(fā)后，拒絕患方復(fù)印病歷，并聲稱將原件及復(fù)印件已交給行政機(jī)關(guān)，但患方去相關(guān)部門調(diào)查了解后，行政機(jī)關(guān)均未收到該材料，更為惡劣的是，在行政機(jī)關(guān)要求其提供病歷資料的時(shí)候，其依然欺騙行政機(jī)關(guān)已交往醫(yī)學(xué)會(huì)，但患方查證時(shí)，醫(yī)學(xué)會(huì)的答復(fù)是未提交，醫(yī)方后補(bǔ)病歷，虛假記載的情形可見一斑。(以上有相關(guān)錄音證據(jù)為證)。

終上所述，請(qǐng)各位專家做出客觀、公正的鑒定。