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寧波
如何填寫非法用工單位職工勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表
填寫時(shí)間：
日期姓名
姓名
姓氏
男性身份證號(hào)
地址
*************市****村****村聯(lián)系電話
受傷地點(diǎn)
右手拇指
受傷時(shí)間、年份、單位名稱、市場(chǎng)名稱*************操作員姓名，單位地址******鎮(zhèn)**村
聯(lián)系電話
非法用工單位類型
(√) 無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者未依法登記備案的；（）其他：
（）依法被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者被吊銷登記備案的
工作經(jīng)歷、傷害過(guò)程和診療情況
12月31日17:15左右，我當(dāng)時(shí)是在北京市城關(guān)村的工廠車間里操作機(jī)床的本人勞動(dòng)能力鑒定請(qǐng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照《國(guó)家工傷和職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/t16180-1996）進(jìn)行鑒定能力
傷者簽名：年月日
調(diào)解部門意見(jiàn)
根據(jù)《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》第三條規(guī)定，建議東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)參照國(guó)家《工傷和職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（GB/t16180-1996）對(duì)殘疾人勞動(dòng)能力水平進(jìn)行鑒定。村勞動(dòng)站在調(diào)解前需要對(duì)非法用工單位傷亡賠償水平進(jìn)行評(píng)估的，村勞動(dòng)站應(yīng)當(dāng)在“調(diào)解部門意見(jiàn)”欄加蓋印章，由申請(qǐng)人提交社保局蓋章，出具評(píng)估介紹信；社保局對(duì)違法用人單位責(zé)令賠償前需要進(jìn)行等級(jí)評(píng)定的，在“社保部門意見(jiàn)”一欄蓋章后直接出具介紹信。在確認(rèn)傷者身份時(shí)，應(yīng)將介紹信、本表、身份證、相關(guān)診斷證明、體檢結(jié)果復(fù)印件（原件備查）、2張3R彩色傷者照片提交醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)該內(nèi)容對(duì)我有幫助 贊一個(gè)
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侯一鳴律師，2014年通過(guò)國(guó)家司法考試，專職律師，四級(jí)律師，實(shí)習(xí)律師指導(dǎo)律師資格，計(jì)算機(jī)Linux工程師，具有證券從業(yè)資格，現(xiàn)執(zhí)業(yè)于吉林兢誠(chéng)（長(zhǎng)春新區(qū)）律師事務(wù)所。辦案風(fēng)格嚴(yán)謹(jǐn)沉穩(wěn)、邏輯思維嚴(yán)密、法律思辨條理清晰。
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