【判決依據(jù)】原告、被告對格式合同有爭議，保險(xiǎn)人不履行格式合同解釋義務(wù)，導(dǎo)致被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)概念不清，訴訟不一致的，應(yīng)當(dāng)作出有利于投保人或者被保險(xiǎn)人的解釋根據(jù)法律。2005年3月25日，原告甲與被告某保險(xiǎn)公司以其妻子為被保險(xiǎn)人簽訂了康寧人身保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)費(fèi)1萬元。本合同格式為保險(xiǎn)公司填制的格式合同。合同第四條規(guī)定，在合同有效期內(nèi)，公司應(yīng)承擔(dān)以下責(zé)任：1。被保險(xiǎn)人自合同生效（或復(fù)職）之日起180天后首次發(fā)生，經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為患有重大疾?。ú徽撘环N或多種疾病）時(shí)，公司應(yīng)當(dāng)按照基本保險(xiǎn)金額的兩倍支付重大疾病保險(xiǎn)金，公司的重大疾病保險(xiǎn)金責(zé)任立即終止。重大疾病保險(xiǎn)金在給付期間給付的，以后期間的保險(xiǎn)費(fèi)自給付之日起免予給付，本合同繼續(xù)有效。對合同第23條進(jìn)行解釋后，進(jìn)一步解釋如下：1。心臟病（心肌梗死）是指由于冠狀動(dòng)脈閉塞引起的部分心肌壞死。其診斷必須同時(shí)滿足以下三個(gè)條件：（1）心電圖表現(xiàn)為近期心肌梗死的變異；（2）血心肌酶含量異常增高；（3）典型的胸痛癥狀。但是，心絞痛不在本合同范圍內(nèi)。2冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是指治療冠心病的血管搭橋手術(shù)，必須經(jīng)心內(nèi)科檢查，患者因心絞痛引起持續(xù)性心肌缺氧而確診冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞，必須接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。不包括其他操作。但是，雙方訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)公司未提醒對方合同中免除或者限制自身責(zé)任的條款，未對合同內(nèi)容約定爭議條款的義務(wù)，或者回答含糊不清的問題，這并沒有引起投保人足夠的重視。合同簽訂后，申請人已按合同履行了付款義務(wù)。2008年9月，原告a的妻子因心絞痛被送往縣級醫(yī)院診治。由于病情嚴(yán)重，她被轉(zhuǎn)到省醫(yī)院治療。經(jīng)檢查，她被診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，需要手術(shù)治療。她接受了介入性支架手術(shù)，住院6天。她于2008年9月14日出院。手術(shù)費(fèi)和住院費(fèi)4萬余元。出院后，原告a持妻子住院的相關(guān)醫(yī)療證明，要求保險(xiǎn)公司按照合同約定支付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司未按合同約定理賠的，原告甲向法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金2萬元，繼續(xù)履行合同，并免除以后的保險(xiǎn)費(fèi)。原告與保險(xiǎn)公司簽訂的康寧保險(xiǎn)合同有效，自保險(xiǎn)公司支付大病保險(xiǎn)費(fèi)之日起，免交原告以后各期保險(xiǎn)費(fèi)；保險(xiǎn)公司支付原告20000元判決生效后三十日內(nèi)為其妻子繳納的重大疾病保險(xiǎn)費(fèi)。

[分析]

在這種情況下有三個(gè)焦點(diǎn)：

1。被保險(xiǎn)人的心絞痛是否為重大疾病，是否在保險(xiǎn)范圍內(nèi)。本合同的目的是在被保險(xiǎn)人發(fā)生重大疾病后，被保險(xiǎn)人將獲得足夠的醫(yī)療費(fèi)用，使患者能夠在醫(yī)療期間獲得醫(yī)療費(fèi)用的支付，早日康復(fù)。因此，在簽訂合同后，被保險(xiǎn)人將按照合同及時(shí)履行其合同義務(wù)。雙方于2005年3月25日簽訂了康寧保險(xiǎn)合同。2009年9月，被保險(xiǎn)人患心絞痛，被送往縣級醫(yī)院救治。由于病情嚴(yán)重，他被送往省立醫(yī)院治療。經(jīng)調(diào)查，患者患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，并接受了支架置入術(shù)。從這起案件的事實(shí)不難看出，病人患有心臟病。經(jīng)醫(yī)院檢查，癥狀已演變?yōu)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病，并做了支架介入手術(shù)。我們可以從醫(yī)學(xué)的角度來看待這個(gè)問題。如果患者被診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，這是一種心臟病，應(yīng)該是一種重大疾病，所以應(yīng)該合理治療，應(yīng)該在合同規(guī)定的重大疾病范圍內(nèi)，當(dāng)然也屬于保險(xiǎn)范圍。因此，如果合同中規(guī)定的心絞痛不在本合同范圍內(nèi)，就失去了心臟病保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)意義。2保險(xiǎn)人對其標(biāo)準(zhǔn)合同的解釋責(zé)任。格式合同是以合同形式訂立的書面合同。雙方當(dāng)事人根據(jù)雙方的需要，或者同一標(biāo)的物、價(jià)格等，由不同的當(dāng)事人訂立合同，也就是說，要約人為方便起見，采取一種合同形式。但是，在簽訂合同時(shí)，提供合同的一方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)約定對自己的責(zé)任與對另一方不承擔(dān)的責(zé)任，明示和默示的利益條款使另一方當(dāng)事人對合同的實(shí)際約束力有了明確的認(rèn)識(shí)，達(dá)到了真實(shí)表達(dá)雙方意思的目的，這也體現(xiàn)了合同的公平正義原則。本案中的康寧保險(xiǎn)合同載明：“心絞痛不在本合同承保范圍內(nèi)”，這與醫(yī)院確診的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷不符。對某種疾病的認(rèn)定是醫(yī)學(xué)意義上的診斷，而不是合同規(guī)定的某種疾病的病理屬性。因此，合同規(guī)定的心絞痛不屬于心臟病范疇，脫離實(shí)際，無法成立。然后，保險(xiǎn)人在與投保人簽訂合同時(shí)，從一方利益的角度，向?qū)Ψ浇忉屃艘恍┎焕谧约旱募s定，或者故意回避，導(dǎo)致對方部分理解或者錯(cuò)誤理解。在這種情況下，所簽訂的合同無法實(shí)現(xiàn)雙方真實(shí)意思的表達(dá)。此外，還有一個(gè)明確的解釋?，F(xiàn)有版本不能反映解釋的內(nèi)容。一旦發(fā)生糾紛，人民法院仍將對格式合同的提出方作出不利于當(dāng)事人的判決。另一方面，在格式合同中，對一方向另一方當(dāng)事人所作的協(xié)議作出解釋是非常重要的。被保險(xiǎn)人應(yīng)如何從合同中受益。從本案的合同約定來看，合同第四條規(guī)定，公司在合同有效期內(nèi)應(yīng)承擔(dān)以下保險(xiǎn)責(zé)任：1。本公司重大疾病保險(xiǎn)費(fèi)自被保險(xiǎn)人在本合同（或復(fù)函）生效之日起180日內(nèi)首次發(fā)生，經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為重大疾?。ú徽撘环N或多種）時(shí)支付，支付義務(wù)立即終止。重大疾病保險(xiǎn)金在給付期間給付的，本合同自給付之日起繼續(xù)有效，以后的保險(xiǎn)費(fèi)免繳。本案有兩個(gè)解釋：一是自合同生效之日起180天，即只要雙方簽訂合同，在合同生效之日后180天內(nèi)，如果發(fā)生第一次重大疾病，被保險(xiǎn)人將享受雙倍保險(xiǎn)金額，合同終止；二是：，重大疾病保險(xiǎn)金的給付發(fā)生在給付期間，自給付之日起合同繼續(xù)有效。以上兩種情形表明，保險(xiǎn)合同的效力與保險(xiǎn)費(fèi)的支付之間存在著不同的利益關(guān)系。本案中的被保險(xiǎn)人符合后一種情形，應(yīng)享有后一種法律行為的權(quán)利。

本案一審法院判決后，保險(xiǎn)公司提起上訴，中級人民法院依法駁回上訴，維持原判。你知道嗎