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寧波
如何編寫醫(yī)療事故確認(rèn)和賠償申請表
醫(yī)療事故確認(rèn)和賠償申請表
申請人：
被申請人：醫(yī)院、地址、聯(lián)系電話。法定代表人（負(fù)責(zé)人）：姓名：職務(wù)：院長
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，并確定賠償
事實與原因
20XX年11月11日下午，申請人的兒子xxx（患者）因身體不適到被申請人所在地就診，并住院治療11月13日下午，經(jīng)檢查，診斷為“肺血栓”，并告知患者病情。11月14日凌晨，在接到醫(yī)院的病危通知后，申請人到達(dá)了醫(yī)院
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