1、 醫(yī)療糾紛調解申請表
醫(yī)療糾紛調解申請表(患者)
(1)醫(yī)療當事人基本情況
0.05醫(yī)療當事人單位名稱:XX地址:XXX
法定代表人姓名:XX職務:XXX電話:XXX
委托代理人姓名:XX職位:XX電話:XXX
2。爭議事實申請調解
3。爭議申請調解的要點和原因
4。調解申請補償金額
XXX專項申請地區(qū)醫(yī)療糾紛調解委員會提供調解
申請人:申請日期:年月日
醫(yī)療糾紛調解申請書(患者)
0.05(一)患者一方基本情況
患者姓名:XX性別:X年齡:XX(二)申請調解的爭議事實:
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