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如何編寫醫(yī)療糾紛調解申請表

來源: 律霸小編整理 · 2024-05-09 · 132人看過

1、 醫(yī)療糾紛調解申請表

醫(yī)療糾紛調解申請表(患者)

(1)醫(yī)療當事人基本情況

0.05醫(yī)療當事人單位名稱:XX地址:XXX

法定代表人姓名:XX職務:XXX電話:XXX

委托代理人姓名:XX職位:XX電話:XXX

2。爭議事實申請調解

3。爭議申請調解的要點和原因

4。調解申請補償金額

XXX專項申請地區(qū)醫(yī)療糾紛調解委員會提供調解

申請人:申請日期:年月日

醫(yī)療糾紛調解申請書(患者)

0.05(一)患者一方基本情況

患者姓名:XX性別:X年齡:XX

(二)申請調解的爭議事實:

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