工傷醫(yī)療費(fèi)用

工傷醫(yī)療費(fèi)用（第一醫(yī)療期）核定

理事項(xiàng)：職工發(fā)生事故受傷并認(rèn)定為工傷后， 初次申報(bào)工傷醫(yī)療費(fèi)用。

辦理依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》、《長(zhǎng)沙市工傷保險(xiǎn)辦法》、《長(zhǎng)沙市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法》等有關(guān)政策 規(guī)定。

辦理時(shí)限：每個(gè)工作日受理工傷醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)資料。每月10日以前提供資料齊 全的當(dāng)月核定工傷醫(yī)療費(fèi)用。

辦理部門：工傷保險(xiǎn)局待遇結(jié)算科

辦理程序：

1、用人 單位申報(bào)

（1）申報(bào)條件：已認(rèn)定為工傷、職工受傷時(shí)和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)參加了工傷保險(xiǎn)。

（2）申報(bào)資料：工傷事故報(bào)告表（事故發(fā)生后5個(gè)工作日內(nèi)提交）、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（原件）、 身份證復(fù)印件、疾病診斷書和病歷本原件及復(fù)印件（留存復(fù)印件）、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票（原件）和住院醫(yī)療費(fèi)用詳細(xì)清單（出院時(shí)由醫(yī)院打印）、交通事故結(jié)案書（因交通 事故受傷提供）、其他有關(guān)資料。上述資料交至政務(wù)公開大廳工傷待遇資料受理窗口。

2、工傷 保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定

（1）初審、建立工傷保險(xiǎn)檔案：業(yè)務(wù)部門初審經(jīng)辦人員收到用人單位提供的工 傷醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)資料時(shí)，當(dāng)場(chǎng)核實(shí)申報(bào)資料，審核事故報(bào)告書、工傷認(rèn)定申請(qǐng)表、身份證、病歷資料、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等申報(bào)資料是否齊全、真實(shí)，是否在工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就 醫(yī)（急救除外），資料齊全且符合要求的，開具書面受理單；資料不齊的，告知其需補(bǔ)充的資料；不符合要求的，不予受理。查詢受傷職工參保及繳費(fèi)情況，未參保 的，不受理其申報(bào)資料；已參保但未足額繳費(fèi)的告知其工傷待遇暫不支付。資料齊全且符合要求的，即時(shí)進(jìn)行工傷認(rèn)定核對(duì)建立工傷保險(xiǎn)檔案（紙介 檔案和電子檔案）。2個(gè)工作日內(nèi)將紙介檔案資料傳遞給業(yè)務(wù)部門復(fù)審 經(jīng)辦人員。

（2）復(fù)審、錄入工傷醫(yī)療費(fèi)用信息：業(yè)務(wù)部門復(fù)審經(jīng)辦人員對(duì)審核申報(bào)資料進(jìn)行復(fù) 審，審核申報(bào)資料是否齊全和真實(shí)，資料不齊全、不符合要求的，退回給初審人員；審核每筆醫(yī)療費(fèi)用是否有病歷記錄、發(fā)票是否符合要求等；審核醫(yī)療費(fèi)用是否符 合工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄；必要時(shí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用及病歷資料進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。全面、準(zhǔn)確錄入工傷醫(yī)療費(fèi)用信息。

（3）業(yè)務(wù)審核：業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行業(yè)務(wù)審核，審核申報(bào)資料 是否齊全和真實(shí)，醫(yī)療費(fèi)用是否符合規(guī)定，信息錄入是否全面、準(zhǔn)確。

（4）應(yīng)付核定、打印匯總審批表：業(yè)務(wù)部門完成當(dāng)月全部業(yè)務(wù)的審核后，進(jìn)行當(dāng)月應(yīng) 付核定，打印匯總審批表，由經(jīng)辦人員和部門負(fù)責(zé)人簽字后送財(cái)務(wù)部門審核。

（5）財(cái)務(wù)審核：財(cái)務(wù)部門按規(guī)定審核工傷醫(yī)療費(fèi)用。財(cái)務(wù)審核完成并簽字后送領(lǐng)導(dǎo)審批。

（6）領(lǐng)導(dǎo)審批：工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)審批、主管領(lǐng)導(dǎo)審批。

（7）打印支付單：匯總審批表由領(lǐng)導(dǎo)審批簽字后，業(yè)務(wù)部門打印支付單并由經(jīng) 辦人員和部門負(fù)責(zé)人簽字，簽字后的支付單附醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票一起在每月19日前傳遞給財(cái)務(wù)部門。

辦理電話：0731-84907707

工傷醫(yī)療費(fèi)用核發(fā)流程圖

舊傷復(fù)發(fā)工傷醫(yī)療費(fèi)用核定

理事項(xiàng)：工傷人員舊傷復(fù)發(fā)申報(bào)工傷醫(yī)療費(fèi)用。

辦理依據(jù)：《工傷保險(xiǎn)條例》、《長(zhǎng)沙市工傷保險(xiǎn)辦法》、《長(zhǎng)沙市工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理暫行辦法》等有關(guān)政策規(guī)定。

辦理時(shí)限：每個(gè)工作日受理工傷醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)資料。每月10日以前提供資料齊全的當(dāng)月核定工傷醫(yī)療費(fèi)用。

辦理部門：工傷保險(xiǎn)局待遇結(jié)算科

辦理程序：

1、用人單位、工傷人員申報(bào)

(1)申報(bào)條件：已認(rèn)定為工傷并建立工傷保險(xiǎn)檔案、勞動(dòng)能力鑒定為十級(jí)以上、職工受傷時(shí)和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)參加了工傷保險(xiǎn)(老工傷人員、已退崗?fù)? 休工傷人員除外)、在工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(急診除外)。

(2)申報(bào)資料：

門診治療：工傷保險(xiǎn)醫(yī)療手冊(cè)(原件)、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票(原件)、雙聯(lián)處方或藥品清單，經(jīng)審批的《工傷人員特殊檢查或治療申請(qǐng)單》。

住院治療：經(jīng)審批的《工傷人員舊傷復(fù)發(fā)住院治療申請(qǐng)表》、工傷保險(xiǎn)醫(yī)療手冊(cè)(原件)、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票(原件)、疾病診斷證明書或出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用 匯總詳單。

上述資料交至政務(wù)公開大廳工傷待遇資料受理窗口。

2、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定

(1)初審：業(yè)務(wù)部門初審經(jīng)辦人員收到用人單位或工傷人員提供的工傷醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)資料時(shí)，當(dāng)場(chǎng)核實(shí)申報(bào)資料，審核病歷資料、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、雙聯(lián)處 方或藥品清單、費(fèi)用明細(xì)清單、《工傷人員舊傷復(fù)發(fā)住院治療申請(qǐng)表》等申報(bào)資料是否齊全、真實(shí)，是否在工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(急救除外)，資料齊全且符 合要求的，開具書面受理單;資料不齊的，告知其需補(bǔ)充的資料;不符合要求的，不予受理。查詢受傷職工參保及繳費(fèi)情況，未參保的，不受理其申報(bào)資料;已參保 但未足額繳費(fèi)的告知其工傷待遇暫不支付。資料齊全且符合要求的， 2個(gè)工作日內(nèi)將申報(bào)資料傳遞給業(yè)務(wù)部門復(fù)審經(jīng)辦人員。

(2)復(fù)審、錄入工傷醫(yī)療費(fèi)用信息：業(yè)務(wù)部門復(fù)審經(jīng)辦人員對(duì)審核申報(bào)資料進(jìn)行復(fù)審，審核申報(bào)資料是否齊全和真實(shí)，資料不齊全、不符合要求的，退 回給初審人員;審核每筆醫(yī)療費(fèi)用是否有病歷記錄、發(fā)票是否符合要求等;審核醫(yī)療費(fèi)用是否符合工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄;必要 時(shí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用及病歷資料進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。全面、準(zhǔn)確錄入工傷醫(yī)療費(fèi)用信息。

(3)業(yè)務(wù)審核：業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行業(yè)務(wù)審核，審核申報(bào)資料是否齊全和真實(shí)，醫(yī)療費(fèi)用是否符合規(guī)定，信息錄入是否全面、準(zhǔn)確。

(4)應(yīng)付核定、打印匯總審批表：業(yè)務(wù)部門完成當(dāng)月全部業(yè)務(wù)的審核后，進(jìn)行當(dāng)月應(yīng)付核定，打印匯總審批表，由經(jīng)辦人員和部門負(fù)責(zé)人簽字后送財(cái)務(wù) 部門審核。

(5)財(cái)務(wù)審核：財(cái)務(wù)部門按規(guī)定審核工傷醫(yī)療費(fèi)用。財(cái)務(wù)審核完成并簽字后送領(lǐng)導(dǎo)審批。

(6)領(lǐng)導(dǎo)審批：工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)審批、主管領(lǐng)導(dǎo)審批。

(7)打印支付單：匯總審批表由領(lǐng)導(dǎo)審批簽字后，業(yè)務(wù)部門打印支付單并由經(jīng)辦人員和部門負(fù)責(zé)人簽字，簽字后的支付單附醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票一起在每月 19日前傳遞給財(cái)務(wù)部門