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寧波
××××人民法院民事調(diào)解書
(××××)×民終字第××號
上訴人(原審××)……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
被上訴人(原審××)……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
第三人……(寫明姓名或名稱等基本情況)。
(當(dāng)事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與二審維持原判或者改判用的民事判決書樣式相同。)
案由：……
上訴人×××不服××××人民法院(××××)×民初字第××號民事判決，
向本院提起上訴，請求……(寫明上訴請求)。
……(寫明案件的事實)。
本案在審理過程中，經(jīng)本院主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達成如下協(xié)議：
……(寫明協(xié)議內(nèi)容)。
……(寫明訴訟費用的負(fù)擔(dān))。
上述協(xié)議，符合有關(guān)法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽收后，即具有法律效力。
審判長 ×××
審判員 ×××
審判員 ×××
××××年××月××日
(院印)
本件與原本核對無異
書記員 ×××
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人民法院民事調(diào)解書(當(dāng)事人要求確認(rèn)和解協(xié)議的，民事簡易程序訴訟文書樣式(試行))
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