檢　　賠復(fù)字[　　]　　號(hào)
　　

年　　月　　日
　　（院?。?/div>
　　
　　一、本文書為上一級(jí)人民檢察院受理賠償請(qǐng)求人不服賠償義務(wù)機(jī)關(guān)賠償決定的復(fù)議申請(qǐng)，并對(duì)復(fù)議事項(xiàng)作出決定時(shí)使用。
　　
　　二、本文書格式由首部、賠償請(qǐng)求人的基本情況及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱、申請(qǐng)賠償?shù)木唧w事項(xiàng)和理由及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定情況、申請(qǐng)復(fù)議的具體事項(xiàng)及理由、復(fù)議機(jī)關(guān)認(rèn)定的事實(shí)和依據(jù)、復(fù)議決定的法律依據(jù)、理由和內(nèi)容、尾部等部分組成。
　　（二）首部
　　1．人民檢察院的名稱：除最高人民檢察院外，各地人民檢察院的名稱前應(yīng)寫明省（自治區(qū)、直轄市）的名稱；賠償請(qǐng)求人為外國(guó)人時(shí)，各級(jí)人民檢察院的名稱前均應(yīng)注明“中華人民共和國(guó)”的字樣。
　　2．文號(hào)：由制作刑事賠償復(fù)議決定書的人民檢察院的簡(jiǎn)稱、案件性質(zhì)（即“賠復(fù)”）、審查復(fù)議請(qǐng)求的年度、案件順序號(hào)組成。其中，年度須用四位數(shù)字表達(dá)。文號(hào)寫在該行的最右端，上下各空一行。
　　（二）賠償請(qǐng)求人的基本情況，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱
　　應(yīng)寫明：
　　1．賠償請(qǐng)求人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，或單位名稱、住所，法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。
　　2．賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的名稱，即× × ×檢察院。
　　（三）申請(qǐng)賠償?shù)木唧w事項(xiàng)及理由，賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定情況
　　應(yīng)寫明：
　　1．賠償請(qǐng)求人× × ×（姓名或名稱）于×年×月×日，以……（申請(qǐng)賠償理由）為由，請(qǐng)求× × ×（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）……（申請(qǐng)賠償?shù)木唧w事項(xiàng)）。
　　2．賠償義務(wù)機(jī)關(guān)決定情況。
　?。ㄋ模┥暾?qǐng)復(fù)議的具體事項(xiàng)及理由
　　應(yīng)寫明：賠償請(qǐng)求人× × ×?。ㄐ彰蛎Q）不服……（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的決定情況），于×年×月×日，要求本院……（申請(qǐng)復(fù)議的具體事項(xiàng)及理由）。
　?。ㄎ澹?fù)議機(jī)關(guān)認(rèn)定的事實(shí)和依據(jù)
　?。?fù)議決定的法律根據(jù)、理由和內(nèi)容
　　應(yīng)寫明：根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第×條的規(guī)定，本院認(rèn)為：……（根據(jù)不同情形，分別寫明：維持原決定、變更原決定、撤銷原決定重新作出賠償決定，以及作出賠償或不予賠償?shù)睦碛桑?，現(xiàn)決定如下：
　　1．維持原決定的主文
　　原決定事實(shí)清楚，適用法律正確，賠償方式、數(shù)額適當(dāng)，予以維持。
　　2．糾正原決定，重新作出決定的主文
　　原決定認(rèn)定事實(shí)或適用法律錯(cuò)誤，予以撤銷，重新作出決定的內(nèi)容。
　　3．變更原決定的主文
　　原決定賠償方式、數(shù)額不當(dāng)，決定予以變更的內(nèi)容。
　　4．決定賠償或不予賠償?shù)闹魑模ㄟm用于賠償義務(wù)機(jī)關(guān)逾期未作出決定的情況）
　　× × ×（賠償請(qǐng)求人姓名或名稱）申請(qǐng)的賠償，× × ×（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)名稱）逾期未作出決定，經(jīng)本院審查，……（決定的內(nèi)容）。
　　如不服本決定，可以在收到本決定之日起三十日內(nèi)向× × ×（復(fù)議機(jī)關(guān)所在地的同級(jí)人民法院名稱）賠償委員會(huì)申請(qǐng)作出賠償決定。
　?。ㄆ撸┪膊?br />　　1．刑事賠償復(fù)議決定書應(yīng)當(dāng)加蓋人民檢察院的院印。
　　2．刑事賠償復(fù)議決定書的年月日，為簽發(fā)決定書的日期。
　　
　　三、本文書一式三份，一份送達(dá)賠償請(qǐng)求人，一份送達(dá)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，一份附卷。