檢　　賠償字[　　]　　號
　　

年　　月　　日
　　（院?。?/div>
　　
　　一、本文書依據(jù)《國家賠償法》第二十一條的規(guī)定制作。為人民檢察院對賠償案件審理后，對賠償請求人的賠償請求是否符合國家賠償法的規(guī)定進行審查，以及對案件作實體決定時使用。
　　
　　二、本文書格式由首部、賠償請求人基本情況、申請賠償?shù)木唧w事項及理由、確認(rèn)的事實和根據(jù)、決定賠償或不予賠償?shù)姆梢罁?jù)和內(nèi)容、尾部等六部分組成。
　　（一）首部
　　1．人民檢察院的名稱：除最高人民檢察院外，各地人民檢察院的名稱前應(yīng)寫明?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的名稱；賠償請求人為外國人時，各級人民檢察院的名稱前均應(yīng)注明“中華人民共和國”的字樣。
　　2．文號：由制作刑事賠償決定書的人民檢察院的簡稱、案件性質(zhì)（即“賠償”）、辦案年度、案件順序號組成。其中，年度須用四位數(shù)字表達(dá)。文號寫在該行的最右端，上下各空一行。
　?。ǘ┵r償請求人的基本情況
　　應(yīng)寫明賠償請求人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，單位名稱、住所，法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。
　?。ㄈ┥暾堎r償具體事項及理由
　　應(yīng)寫明賠償請求人× × ×（姓名或名稱）于×年×月×日，以……（申請賠償理由）為由，要求本院……（申請賠償?shù)木唧w事項）。
　?。ㄋ模┐_認(rèn)的事實和根據(jù)
　　寫明經(jīng)審查查明的具體事項（敘述確認(rèn)的侵權(quán)事實，以及認(rèn)定的依據(jù)）。
　?。ㄎ澹Q定賠償或不予賠償?shù)姆筛鶕?jù)、理由和內(nèi)容
　　寫明根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第×條的規(guī)定，本院認(rèn)為：……（決定賠償或不予賠償?shù)睦碛桑，F(xiàn)決定如下：
　　……（決定賠償或不予賠償?shù)膬?nèi)容）。
　　如不服本決定，可以自本院受理賠償申請兩個月的期間屆滿之日起三十日內(nèi)向……（復(fù)議機關(guān)名稱）申請復(fù)議。
　?。┪膊?br />　　1．刑事賠償決定書應(yīng)當(dāng)加蓋人民檢察院的院印。
　　2．刑事賠償決定書的年月日，為簽發(fā)決定書的日期。
　　
　　三、本文書一式二份，一份送達(dá)賠償請求人，一份附卷。