人民法院提押票　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　│　　　　　　　看守所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　下列被告人一名，請(qǐng)準(zhǔn)予提押。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　審判員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　書記員　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│被 告 人 姓 名　　│性　　別　│　出　生　日　期　│　　 出 生 地　　　　　 │
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　　│　　　　　　　　　│　　　　　│　 年　月　日　　 │　　　　　　　　　　　　│
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　　│提　出　事　由│提出時(shí)間及執(zhí)行法警　　│　　　 還押時(shí)間和看守所值班民警　　 │
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　　│　　　　　　　│　 年　月　日　時(shí)　分 │　　 年　月　日　時(shí)　分　　　　　 │
　　│　　　　　　　│執(zhí)行法警　　　　　　　　│ 值班民警　　　　　　　　　　　　 │
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　　│　　　　　　　│　 年　月　日　時(shí)　分 │　　 年　月　日　時(shí)　分　　　　　 │
　　│　　　　　　　│執(zhí)行法警　　　　　　　　│ 值班民警　　　　　　　　　　　　 │
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　　│　　　　　　　│　 年　月　日　時(shí)　分 │　　 年　月　日　時(shí)　分　　　　　 │
　　│　　　　　　　│執(zhí)行法警　　　　　　　　│ 值班民警　　　　　　　　　　　　 │
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　　│　　　　　　　│　 年　月　日　時(shí)　分 │　　 年　月　日　時(shí)　分　　　　　 │
　　│　　　　　　　│執(zhí)行法警　　　　　　　　│ 值班民警　　　　　　　　　　　　 │
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　　│備注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　本提押票還押案犯后存卷　　　　　　　　　　　　　　
　　樣式106的說明　　
　　一、本樣式供各級(jí)人民法院提押刑事被告人或被拘留人時(shí)使用。
　　二、“提出事由”一欄，應(yīng)當(dāng)填寫開庭審理、送達(dá)起訴狀副本或者訊問等。
　　三、人民法院的院印應(yīng)當(dāng)蓋在首部的正中處。
　　四、本提押票為填充式。