人民法院拘傳票(審批聯(lián))　　　　　　　　　　　　　　　
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　　│被拘傳人姓名│　　│性別　│　　　　│ 出生日期 │　　 年　月　日　　　 │
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　　│工作單位　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│或者住所　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│應到時間　　│　 年　　月　　日　　 │ 應到處所　 │　　　　　　　　　　│
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　　│拘傳原因和理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審 判 員　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 批 準 人　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　本聯(lián)存卷法院刑事訴訟文書樣式104－2　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　
　　
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　　│被拘傳人姓名│　　│性別　│　　　　│ 出生日期 │　　 年　月　日　　　 │
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　　│工作單位　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│或者住所　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│應到時間　　│　 年　　月　　日　　 │ 應到處所　 │　　　　　　　　　　│
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　　│執(zhí)行人宣布：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　依照《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十條的規(guī)定，本院決定對　　　　　│
　　│予以拘傳。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (院印)　　　　　　　 │
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　　│　　本拘傳票已于　　年　　月　　日　　時　　分向被拘傳人出示。　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被拘傳人　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　執(zhí)行拘傳情況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　執(zhí)行人　　　　　　│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　本聯(lián)執(zhí)行拘傳后存卷　　　　　　　　　　　　　　　　
　　樣式104的說明　　
　　一、本樣式供各級人民法院審理刑事案件拘傳被告人時使用。
　　二、“執(zhí)行人宣布”一欄，執(zhí)行人還應向被拘傳人說明拒不到庭的法律后果。
　　三、人民法院的院印，應當加蓋在年月日處。
　　四、本拘傳票應由被拘傳人簽名，拒絕簽名的，應在“執(zhí)行拘傳情況”一欄中注明。
　　五、本拘傳票為填充式。