人民法院立案登記表(刑事申訴案件用)

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　　│申訴人姓名　│　　　　　　│案由　│　　　　│收到申訴日期│　　　　　　│
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　　│原審法院　　│　　　　　　　　│生效裁判案號　│　　　　　　　　　　　　│
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　　│原審被告人　│姓名│性別│出生日期│　　　 住址或工作單位　　　　　　　 │
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　　│　　　　　　│　　│　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　│　　│　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│原判事實和申│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│訴理由　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│審查意見　　│　　　　　　　　　　　 簽名：　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　│
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　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│審批意見　│　　　　　　　　　　　　簽名：　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　│
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　　│立案時間　　│　　　　　　　　│ 移交審判庭日期及 │　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　│　　　　　　　　│ 接收人　　　　　 │　　　　　　　　　　│
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　　│備　　注　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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