×××人民法院暫予監(jiān)外執(zhí)行決定書　　　　　　　　　　　　　　　
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　　罪犯……(寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、住址等)。
　　××××年××月××日本院作出了(××××)×刑×字第××號(hào)刑事判決，以……罪判處罪犯×××……(刑罰種類和刑期)。現(xiàn)×××(寫明建議對(duì)罪犯暫予監(jiān)外執(zhí)行的機(jī)關(guān)名稱)建議對(duì)罪犯×××?xí)河璞O(jiān)外執(zhí)行。
　　經(jīng)查，罪犯×××確系懷孕的婦女(或?qū)憽敖?jīng)查，罪犯×××確系正在哺乳自己嬰兒的婦女”)，不宜收監(jiān)執(zhí)行。依照《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第二百一十四條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定，決定將罪犯×××?xí)河璞O(jiān)外執(zhí)行?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　—?br />　　
　　樣式63的說明　　
　　一、本樣式根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第二百一十四條和《最高人民法院關(guān)于執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)刑事訴訟法〉若干問題的解釋》第三百五十三條的規(guī)定制訂，供人民法院對(duì)判處有期徒刑或者拘役，符合暫予監(jiān)外執(zhí)行法定條件的罪犯，決定予以監(jiān)外執(zhí)行時(shí)使用。
　　二、本樣式是按刑事訴訟法第二百一十四條第一款第(二)項(xiàng)的規(guī)定的情形設(shè)計(jì)的。對(duì)符合法定其他情形的，則應(yīng)當(dāng)在決定書正文的相關(guān)部分作相應(yīng)改動(dòng)：
　　(一)對(duì)于有嚴(yán)重疾病需要保外就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)改寫為：“經(jīng)查，罪犯×××患有……(寫明具體疾病種類名稱)”。所引法律條文應(yīng)當(dāng)相應(yīng)改為“《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第二百一十四條第一款第(一)項(xiàng)”；
　　(二)對(duì)于生活不能自理，適用暫予監(jiān)外執(zhí)行不致危害社會(huì)的，應(yīng)改寫為：“經(jīng)查，罪犯×××喪失生活自理能力”。所引法律條文應(yīng)當(dāng)相應(yīng)改為“《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第二百一十四條第五款”。
　　三、本決定書應(yīng)當(dāng)送達(dá)負(fù)責(zé)監(jiān)管的執(zhí)行機(jī)關(guān)即罪犯住所地公安機(jī)關(guān)、同級(jí)人民檢察院、罪犯本人。