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名稱(chēng)：______________________________________________
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法定代表人（或主要負(fù)責(zé)人）：_________________________
姓名：__________ 職務(wù)：_________ 電話(huà)：__________
被申請(qǐng)人：___________________________________________
名稱(chēng)：______________________________________________
住所地：____________________________________________
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請(qǐng)求事項(xiàng)：________________________________________________________________________________________________
事實(shí)與理由：______________________________________________________________________________________________
此致
__________人民法院
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