人民法院監(jiān)視居住決定書(審批聯(lián))　　　　　　　　　　　　　　　　
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　　│案 由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│被│姓　名　│　　　│性　別　│　　│出生年月日│　　年　月　日　│
　　│告├────┼──┬┴───┬┴──┴─────┴────────┤
　　│人│文化程度│　　│工作單位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　├────┼──┴────┴──────────────────┤
　　│　│住址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│執(zhí)行機(jī)關(guān)　　│　　　　　　　　　　　│　監(jiān)視居住期限　│個月　　　│
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　　│監(jiān)│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│視│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│居│　　　　　　　　　　　　　　 經(jīng)辦人　　　　　　　　　　　　 │
　　│住│　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　│
　　│原│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│因│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│領(lǐng)│　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 │
　　│導(dǎo)│　　　　　　　　　　　　　　 批準(zhǔn)人　　　　　　　　　　　　　 │
　　│審│　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日　　　　　　 │
　　│批│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　本聯(lián)存卷法院刑事訴訟文書樣式49－2　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　
　　根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十一條第一款的規(guī)定，決定對本院正在審理的　　　　　一案的被告人　　　　　　采取監(jiān)視居住的強(qiáng)制措施。監(jiān)視居住的期限為　　個月。在監(jiān)視居住期間，被告人應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：
　　(一)未經(jīng)執(zhí)行機(jī)關(guān)批準(zhǔn)不得離開住處，無固定住處的，未經(jīng)批準(zhǔn)不得離開指定的居所；
　　(二)未經(jīng)執(zhí)行機(jī)關(guān)批準(zhǔn)不得會見他人；
　　(三)在傳訊的時候及時到案；
　　(四)不得以任何形式干擾證人作證；
　　(五)不得毀滅、偽造證據(jù)或者串供。
　　本決定由　　　　　　公安局執(zhí)行。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　
　　
　　樣式49的說明　　
　　一、本樣式根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第五十七條第一款的規(guī)定制訂，供各級人民法院在審理刑事案件中，對被告人采取監(jiān)視居住強(qiáng)制措施時使用。
　　二、本決定應(yīng)當(dāng)向被監(jiān)視居住的被告人宣布，并由被告人在決定書上簽名。
　　三、本樣式為填充式。決定書正本一式三份，一份向被告人宣布并簽名后存卷；一份交給被告人收執(zhí)；另一份連同監(jiān)視居住執(zhí)行通知書，送達(dá)負(fù)責(zé)執(zhí)行的公安機(jī)關(guān)。