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│ 單 │ │
│ 位 │ │
│ 名 │ │
│ 稱 │ │
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│ 注 │ │
│ 銷 │ │
│ 理 │ │
│ 由 │ │
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│ 清 │ │
│ 算 │ │
│ 組 │ │
│ 織 │ │
│ 負 │ │
│ 責 │ │
│ 人 │ │
│ 意 │ │
│ 見 │ 簽名: 年 月 日 │
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│ 舉 │ │
│ 辦 │ │
│ 單 │ │
│ 位 │ │
│ 意 │ │
│ 見 │ 公章: 年 月 日 │
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│ 審 │ │
│ 批 │ │
│ 機 │ │
│ 關 │ │
│ 意 │ │
│ 見 │ 公章: 年 月 日│
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┌───┬────┬────────────────────────────┐
│ │ 受 │ │
│ │ 理 │ │
│ │ 人 │ │
│ 登 │ │ 簽名: 年 月 日 │
│ 記 ├────┼────────────────────────────┤
│ 管 │ 審 │ │
│ 理 │ 核 │ │
│ 機 │ 人 │ │
│ 關 │ │ 簽名: 年 月 日 │
│ 意 ├────┼────────────────────────────┤
│ 見 │ 負 │ │
│ │ 責 │ │
│ │ 人 │ │
│ │ │ 簽名: 年 月 日 │
├───┴────┼────────────────────────────┤
│ 證 │ │
│ 章 │ │
│ 收 │ │
│ 繳 │ │
│ 情 │ │
│ 況 │ │
├────────┼────────────────────────────┤
│ 公 │ │
│ 告 │ │
│ 刊 │ │
│ 登 │ │
│ 情 │ │
│ 況 │ │
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│ 備 │ │
│ 注 │ │
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