礦山救護(hù)隊(duì)資質(zhì)延期申請(qǐng)書(shū)

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　　│名 稱　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│負(fù)責(zé)人姓名　　│　　　　　　　　│

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　　│地 址　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│郵政編碼　　　│　　　　　　　　│

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　　│電子信箱　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│電話號(hào)碼　　　│　　　　　　　　│

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　　│原證書(shū)編號(hào)　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│有效期　　　　│　　　　　　　　│

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　　│申請(qǐng)日期　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│延期時(shí)限　　　│　　　　　　　　│

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　　│申請(qǐng)材料　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│清 單　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│礦山救護(hù)隊(duì)　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意 見(jiàn)　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　│主要負(fù)責(zé)人（簽字）　　　　　　　　　 （單位蓋章）　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　│

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　　│主管部門(mén)　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意 見(jiàn)　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　│主要負(fù)責(zé)人（簽字）　　　　　　　　　 （單位蓋章）　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　│

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　　│礦山救援　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│指揮機(jī)構(gòu)　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│意 見(jiàn)　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　│主要負(fù)責(zé)人（簽字）　　　　　　　　　 （單位蓋章）　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　│

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