廣州市“守合同重信用”企業(yè)公示申請表

　　
　　
　　企業(yè)名稱（蓋章）：
　　注冊號：
　　注冊地址：
　　郵政編碼：
　　法定代表人：
　　聯(lián)系電話：
　　經(jīng)辦部門：
　　經(jīng)辦人：
　　經(jīng)辦人辦公電話：
　　經(jīng)辦人手機(jī)號碼：
　　傳真號碼：
　　電子郵箱：
　　填表日期：
　　
　　本企業(yè)自愿參加“守合同重信用”企業(yè)公示活動，并接受有關(guān)部門考核和社會監(jiān)督，保證所提交的材料及填報(bào)的數(shù)字真實(shí)合法。　　
　　
　　
　　一、符合下列條件的企業(yè)，可申請參加“守合同重信用”企業(yè)公示活動：
　?。ㄒ唬┰趶V州市工商局或下屬分局領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照并成立滿一年的企業(yè)；
　?。ǘ┯袑ｉT的合同管理制度；
　?。ㄈ┖贤募s率達(dá)100%（不可抗力、對方違約及依法變更、解除等情形除外）；
　?。ㄋ模┳罱荒陜?nèi)沒有嚴(yán)重違法違規(guī)行為記錄；
　?。ㄎ澹o其他不良信用記錄。
　　
　　二、填表說明
　?。ㄒ唬┍颈碛娩摴P或簽字筆填寫一式一份，要求字體清楚，數(shù)字準(zhǔn)確。粘貼的材料必須加蓋企業(yè)公章。
　　（二）申請企業(yè)原則上應(yīng)向本企業(yè)注冊登記機(jī)關(guān)所在地的市（區(qū)）合同管理協(xié)會遞交本表，申請時(shí)間為7月1日至10月31日。
　?。ㄈ┥习肽旰贤芾砜偨Y(jié)主要內(nèi)容應(yīng)包括企業(yè)基本情況、經(jīng)營情況、履約情況、守法情況、制度建設(shè)情況等。
　　

　　┌─┬─────────┬───────────────────────────────────┐
　　│　│　　 企業(yè)名稱　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　├─────────┼───────┬───────────────┬───────────┤
　　│　│　　 企業(yè)類型　　 │　　　　　　　│　　　　　 成立日期　　　　　 │　　　　　　　　　　　│
　　│企├─────────┼───────┴───────────────┴───────────┤
　　│業(yè)│　　 注冊機(jī)關(guān)　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│基├─────────┼───────┬───────────────┬───────────┤
　　│本│　　 注冊資本　　 │　　　　　　　│　　　　　 企業(yè)人數(shù)　　　　　 │　　　　　　　　　　　│
　　│情├─────────┼───────┼───────────────┼───────────┤
　　│況│國稅登記證號碼　　│　　　　　　　│地稅登記證號碼　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　│　├─────────┼───────┴───────────────┴───────────┤
　　│　│經(jīng)營范圍　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─┼─────────┼───────────────┬───────────┬───────┤
　　│合│　　 機(jī)構(gòu)名稱　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　 成立日期　　　 │　　　　　　　│
　　│同├─────────┼───────────────┼───────────┼───────┤
　　│管│　　　負(fù)責(zé)人　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　 電話號碼　　　 │　　　　　　　│
　　│理├─────┬───┼───────────────┼───────────┼───────┤
　　│機(jī)│　　 管理人員　　 │　　　　　合計(jì)（人）　　　　　│　　　專職（人）　　　│　兼職（人）　│
　　│構(gòu)│　　　　　│　　　├───────────────┼───────────┼───────┤
　　│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
　　├─┴─────┴───┴───────────────┼───────────┴───────┤
　　│初次獲得守合同重信用企業(yè)稱號的年份　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├───────────────────────────┼───────────────────┤
　　│連續(xù)獲得守合同重信用企業(yè)稱號的年數(shù)　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────┬─┬───────┬───────┬───┴───┬───────────┬───┤
　　│ 合同簽訂 │上│　　 份數(shù)　　 │　　　　　　　│ 一年簽訂合同 │　　　　 份數(shù)　　　　 │　　　│
　　│　　與　　│年├───────┼───────┤　　　　　　　├───────────┼───┤
　　│ 履行情況 │結(jié)│　　 金額　　 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　 金額　　　　 │　　　│
　　│　　　　　│轉(zhuǎn)│　 （萬元）　 │　　　　　　　│　　　　　　　│　　　 （萬元）　　　 │　　　│
　　│　　　　　│合│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
　　│　　　　　│同│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│
　　│　　　　　├─┼───────┼───────┼───────┴───────────┼───┤
　　│　　　　　│已│　　 份數(shù)　　 │　　　　　　　│占總份數(shù)%　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│
　　│　　　　　│履├───────┼───────┼───────────────────┼───┤
　　│　　　　　│行│ 金額（萬元） │　　　　　　　│占總金額%　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│
　　│　　　　　│合│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│
　　│　　　　　│同│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│
　　│　　　　　├─┼───────┼───────┼───────────────────┼───┤
　　│　　　　　│正│　　 份數(shù)　　 │　　　　　　　│占總份數(shù)%　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│
　　│　　　　　│在├───────┼───────┼───────────────────┼───┤
　　│　　　　　│履│ 金額（萬元） │　　　　　　　│占總金額%　　　　　　　　　　　　　　 │　　　│
　　│　　　　　│行│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│
　　│　　　　　│合│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│
　　│　　　　　│同│　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│
　　│　　　　　├─┼───────┼───────┼───────────────────┴───┤
　　│　　　　　│未│　　 原因　　 │　　 份數(shù)　　 │　　　　　　　　 金額（萬元）　　　　　　　　 │
　　│　　　　　│履├───────┼───────┼───────────────────────┤
　　│　　　　　│行│　 不可抗力　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│合├───────┼───────┼───────────────────────┤
　　│　　　　　│同│　 對方違約　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　├───────┼───────┼───────────────────────┤
　　│　　　　　│　│　 自身違約　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　├───────┼───────┼───────────────────────┤
　　│　　　　　│　│　 無效合同　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　├───────┼───────┼───────────────────────┤
　　│　　　　　│　│　 違法合同　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　│　├───────┼───────┼───────────────────────┤
　　│　　　　　│　│　 協(xié)商解決　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────┼─┴───────┴───────┼───────────────────────┤
　　│生產(chǎn)經(jīng)營情│經(jīng)營額（萬元）　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│況　　　　├─────────────────┼───────────────────────┤
　　│　　　　　│上繳稅款（萬元）　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　├─────────────────┼───────────────────────┤
　　│　　　　　│稅后利潤（萬元）　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　├─────────────────┼───────────────────────┤
　　│　　　　　│出口創(chuàng)匯（萬元，以美元計(jì)算）　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　└─────┴─────────────────┴───────────────────────┘
　　

　　公　示　標(biāo)　準(zhǔn)
　　

　　┌─────────────────────────┬────┬─────┬─────┐
　　│　　條　　 件　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ 標(biāo)準(zhǔn)分 │　自評分　│合同協(xié)會評│
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　分　　│
　　├─────────────────────────┼────┴─────┴─────┤
　　│一、學(xué)習(xí)《合同法》和有關(guān)法規(guī)　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┬─────┬─────┤
　　│1．企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）參加了《合同法》和有關(guān) │　1分　 │　　　　　│　　　　　│
　　│法規(guī)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)班?！　　　　　　　　　　　　　　々Α　　　々Α　　　　々Α　　　　々?br />　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│2．企業(yè)合同管理員參加了《合同法》和有關(guān)法規(guī)的學(xué)習(xí) │　2分　 │　　　　　│　　　　　│
　　│、培訓(xùn)班?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々Α　　　々Α　　　　々Α　　　　々?br />　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│3．企業(yè)自行組織員工學(xué)習(xí)或參加了有關(guān)部門組織的《合 │　2分　 │　　　　　│　　　　　│
　　│同法》和有關(guān)法規(guī)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)班?！　　　　　　　　々Α　　　々Α　　　　々Α　　　　々?br />　　├─────────────────────────┼────┴─────┴─────┤
　　│二、建立健全合同管理機(jī)構(gòu)（1、2項(xiàng)只能選一項(xiàng)）　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┬─────┬─────┤
　　│1．有專職的合同管理機(jī)構(gòu)?！　　　　　　　　　　　?│　3分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│2．有兼職的合同管理機(jī)構(gòu)。　　　　　　　　　　　　 │　2分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│3．合同管理機(jī)構(gòu)發(fā)揮了正常的作用?！　　　　　　　?│　2分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┴─────┴─────┤
　　│三、落實(shí)合同管理人員　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┬─────┬─────┤
　　│1．有企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)分管合同管理工作?！　　　　　　　　?│　3分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│2．企業(yè)自有或聘請了法律顧問。　　　　　　　　　　 │　1分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│3．合同管理人員3人及以上。　　　　　　　　　　　　│　2分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│4．合同管理人員具備大專以上文化程度并有合同法規(guī)專 │　1分　 │　　　　　│　　　　　│
　　│業(yè)知識?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々Α　　　々Α　　　　々Α　　　　々?br />　　├─────────────────────────┼────┴─────┴─────┤
　　│四、建立健全合同管理制度　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┬─────┬─────┤
　　│合同的簽訂、履行、變更、解除、終止、合同文本使用、│　9分　 │　　　　　│　　　　　│
　　│合同專用章管理、合同檔案保管等方面有健全完善制度。│　　　　│　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┴─────┴─────┤
　　│五、合同簽訂方面　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┬─────┬─────┤
　　│1．合同簽訂前查驗(yàn)對方的營業(yè)執(zhí)照，調(diào)查了解對方的資 │　2分　 │　　　　　│　　　　　│
　　│信情況?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々Α　　　々Α　　　　々Α　　　　々?br />　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│2．憑“法定代表人證明書”或“法人授權(quán)委托證明書” │　2分　 │　　　　　│　　　　　│
　　│簽訂合同。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│3．使用或參考使用示范文本簽訂合同。　　　　　　　 │　5分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│4．合同簽訂前征詢了法律顧問的意見。　　　　　　　 │　1分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│5．重大合同經(jīng)相關(guān)部門會簽后簽訂?！　　　　　　　?│　1分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│6．所簽訂合同真實(shí)、合法，沒有無效合同和可撤銷合同 │　5分　 │　　　　　│　　　　　│
　　│?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々Α　　　々Α　　　　々Α　　　　々?br />　　├─────────────────────────┼────┴─────┴─────┤
　　│六、合同履行方面　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┬─────┬─────┤
　　│1．對合同履行的監(jiān)督及時(shí)、全面，落實(shí)履行情況定期匯 │　5分　 │　　　　　│　　　　　│
　　│報(bào)制度?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々Α　　　々Α　　　　々Α　　　　々?br />　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│2．沒有擅自變更或解除合同?！　　　　　　　　　　?│　5分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│3．除不可抗力、對方違約或雙方協(xié)議解除等法律規(guī)定的 │　5分　 │　　　　　│　　　　　│
　　│情形外，合同履約率達(dá)100%。　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┴─────┴─────┤
　　│七、合同糾紛處理方面　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┬─────┬─────┤
　　│1．有負(fù)責(zé)處理糾紛的部門?！　　　　　　　　　　　?│　2分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│2．糾紛處理快速及時(shí)，沒有出現(xiàn)超過訴訟期限的情況。 │　2分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│3．自覺執(zhí)行仲裁機(jī)構(gòu)或人民法院已生效的法律文書?！?│　3分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┴─────┴─────┤
　　│八、合同檔案管理　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┬─────┬─────┤
　　│1．合同檔案管理整齊、全面。　　　　　　　　　　　 │　2分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│2．引入電腦化管理?！　　　　　　　　　　　　　　?│　1分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│3．每年都有書面的合同管理情況分析，對企業(yè)經(jīng)營管理 │　2分　 │　　　　　│　　　　　│
　　│提出建議。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┴─────┴─────┤
　　│九、恪守經(jīng)營信用　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┬─────┬─────┤
　　│1．沒有被其他行政管理部門查處?！　　　　　　　　?│　3分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│2．經(jīng)營、服務(wù)沒有受到合理投訴?！　　　　　　　　?│　3分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│3．不生產(chǎn)、經(jīng)銷假冒偽劣商品?！　　　　　　　　　?│　3分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│4．年度生產(chǎn)經(jīng)營受到過縣級以上行政機(jī)關(guān)表彰，獲得過 │　3分　 │　　　　　│　　　　　│
　　│榮譽(yù)稱號（請列明，得到省級以上榮譽(yù)稱號的每項(xiàng)另加3 │　　　　│　　　　　│　　　　　│
　　│分）?！　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　々Α　　　々Α　　　　々Α　　　　々?br />　　├─────────────────────────┼────┴─────┴─────┤
　　│十、自覺接受工商行政管理部門的監(jiān)督、檢查和管理　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┬─────┬─────┤
　　│1．沒有被工商行政管理部門查處。　　　　　　　　　 │　5分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│2．按時(shí)年檢、按時(shí)辦理工商登記等手續(xù)?！　　　　　?│　5分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│3．積極主動地配合工商行政管理部門檢查?！　　　　?│　4分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┴─────┴─────┤
　　│十一、企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益方面（1、2、3項(xiàng)只能選一項(xiàng)）　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┬─────┬─────┤
　　│1．企業(yè)一年稅后利潤五萬元以下。　　　　　　　　　 │　1分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│2．企業(yè)一年稅后利潤五萬元以上五十萬元以下。　　　 │　2分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│3．企業(yè)一年稅后利潤五十萬元以上。　　　　　　　　 │　5分　 │　　　　　│　　　　　│
　　├─────────────────────────┼────┼─────┼─────┤
　　│合　　　　　 計(jì)　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ 100分　│　　　　　│　　　　　│
　　└─────────────────────────┴────┴─────┴─────┘
　　

　　營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件粘貼處　　
　　國稅、地稅登記證副本復(fù)印件粘貼處　　
　　合同管理機(jī)構(gòu)、人員設(shè)置有關(guān)文件復(fù)印件粘貼處　　
　　6月份資產(chǎn)負(fù)債表、損益表粘貼處　　
　　合同管理制度文件復(fù)印件粘貼處　　
　　上半年合同管理總結(jié)粘貼處　　
　　《合同法》培訓(xùn)證復(fù)印件粘貼處　　
　　有關(guān)資質(zhì)證書及榮譽(yù)證書復(fù)印件粘貼處

　　┌────────┬───────────────────────────────┐
　　│　　市（區(qū)）　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　合同協(xié)會　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 經(jīng)辦人意見　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽名：　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月 　日　│
　　├────────┼───────────────────────────────┤
　　│　　市（區(qū)）　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　合同協(xié)會　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　意見　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽名（蓋章）：　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　│
　　├────────┼───────────────────────────────┤
　　│　　市評審委　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　員會意見　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽名（蓋章）：　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　│
　　├────────┼───────────────────────────────┤
　　│　　市工商局　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　意見　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 簽名（蓋章）：　 │
　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　 │
　　└────────┴───────────────────────────────┘