醫(yī)保定點醫(yī)療機構基本情況表

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　　│醫(yī)療機構名稱│　　　　　　　│　　　　　　 第二名稱　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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　　│醫(yī)療機構地址│　　　　　　　│　　　　　　 郵政編碼　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 所有制形式 │　　　　　　　│　　　　　 是否非營利性　　　　　 │　　　　是　 否　　　　　 │
　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　 醫(yī)療機構　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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　　│執(zhí)業(yè)許可證號│　　　　　　　│　　　　　　 醫(yī)院等級　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　機構代碼　│　　　　　　　│　　　　　 醫(yī)保交易代碼　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 法定代表人 │姓名　　　　　│　　　　　　 聯(lián)系電話　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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　　│醫(yī)保分管領導│姓名　　　　　│　　　　　　 聯(lián)系電話　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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　　│醫(yī)保職能部門│負責人　　　　│　　　　　　 聯(lián)系電話　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├───────┼─────────────────┼─────────────┤
　　│　　　　　　│專職人數(shù)　　　│　　　　　　 兼職人數(shù)　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 核定床位數(shù) │　　　　　　　│　　實際開放床位數(shù)　　│　　　　　│　特需床位數(shù)　│　　　　　│
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　　│具有醫(yī)保定點│機構名稱　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│ 資格的分支 ├───────────────────────────────────────┤
　　│　機構情況　│機構地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　　　　　　├──────────┬───────────┬────────────┬───┤
　　│　　　　　　│　　 負責人姓名　　 │　　　　　　　　　　　│　　　　 聯(lián)系電話　　　 │　　　│
　　│　　　　　　├──────────┼───────────┼────────────┼───┤
　　│　　　　　　│　　執(zhí)業(yè)許可證號　　│　　　　　　　　　　　│　　　 醫(yī)保交易代碼　　 │　　　│
　　│　　　　　　├──────────┼───────────┼────────────┼───┤
　　│　　　　　　│　　設定床位數(shù)目　　│　　　　　　　　　　　│　　　實際開放床位數(shù)　　│　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 其它分支機構或執(zhí)業(yè)點情況　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　│名│分支機構或執(zhí)業(yè)│地│　　　 執(zhí) 業(yè) 許　　　 │是否醫(yī)保聯(lián)│ 醫(yī) 保 交 │負│　聯(lián) 系電 話　　│
　　│　│　　　點　　　│　│　　　 可 證 號　　　 │　　網(wǎng)　　│ 易 代 碼 │責│　　　　　　　　│
　　│稱│　　　　　　　│址│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│人│　　　　　　　　│
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　　│　│　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　　　　│
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　　│　│　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　　　　│
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　　│　│　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　社區(qū)衛(wèi)生服務站開設情況　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│ 名　稱 │地│　　　　　 是否　　　　　 │　　環(huán)線位置　　│有否醫(yī)療功│　　與本部距離　　　│
　　│　　　　│　│　　　　　 醫(yī)保　　　　　 │　　　　　　　　│　　能　　│　　 （公里）　　　 │
　　│　　　　│址│　　　　　 聯(lián)網(wǎng)　　　　　 │　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│
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