┌──────────┬───────────────────────────────┐
│ 生產(chǎn)單位 │ │
├──────────┼───────────────────────────────┤
│ 生產(chǎn)單位地址 │ │
├──────────┼─────────────┬───────┬─────────┤
│ 法定代表人或負責人 │ │生產(chǎn)許可證 │ │
├──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│ 電話 │ │郵政編碼 │ │
├──────────┼─────────────┼───────┼─────────┤
│ 被抽產(chǎn)品名稱 │ │規(guī)格/型號 │ │
├──────────┼─────────────┴───────┴─────────┤
│ 產(chǎn)品注冊證 │ │
├──────────┼───────────────────────────────┤
│ 產(chǎn)品執(zhí)行標準 │ │
├──────────┼───────────────────────────────┤
│最近生產(chǎn)該產(chǎn)品的時間│ │
│、出廠檢驗報告書號 │ │
├──────────┼───────────────────────────────┤
│ 未提供樣品的原因 │ │
├──────────┼───────────────────────────────┤
│ 計劃何時生產(chǎn) │ │
├──────────┴──────┬────────────────────────┤
│抽樣單位(蓋章) │生產(chǎn)單位有關負責人簽名: │
│抽樣人員簽名: │(蓋章) │
│聯(lián)系電話: │ │
└─────────────────┴────────────────────────┘
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