深圳市成品油零售經(jīng)營企業(yè)加油站建設(shè)申請表

　　┏━━━━━━┯━━━━━━━━━━┯━━━━━━┯━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━┓

　　┃　申請單位　│　　　　　　　　　　│　企業(yè)性質(zhì)　│　　　　　│　組織機構(gòu)代碼　│　　　　┃

　　┠──────┼──────────┴──────┴─────┼────────┼────┨

　　┃　詳細地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　郵政編碼　　│　　　　┃

　　┠──────┼──────────┬────────────┼────────┴────┨

　　┃ 法定代表人 │　　　　　　　　　　│　　　 身份證號碼　　　 │　　　　　　　　　　　　　┃

　　┠──────┼──────────┼──────┬─────┼────────┬────┨

　　┃　合作單位　│　　　　　　　　　　│　企業(yè)性質(zhì)　│　　　　　│　組織機構(gòu)代碼　│　　　　┃

　　┠──────┼──────────┼──────┼─────┼────────┼────┨

　　┃　合作單位　│　　　　　　　　　　│　企業(yè)性質(zhì)　│　　　　　│　組織機構(gòu)代碼　│　　　　┃

　　┠──────┼──────────┼──────┼─────┼────────┼────┨

　　┃　合作單位　│　　　　　　　　　　│　企業(yè)性質(zhì)　│　　　　　│　組織機構(gòu)代碼　│　　　　┃

　　┠──────┼──────────┼──────┼─────┼────────┼────┨

　　┃　合作單位　│　　　　　　　　　　│　企業(yè)性質(zhì)　│　　　　　│　組織機構(gòu)代碼　│　　　　┃

　　┠──────┼──────────┴──────┴─────┼────────┼────┨

　　┃ 加油站名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　土地合同編號　│　　　　┃

　　┠──────┼───────────────────────┼────────┼────┨

　　┃ 加油站地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　建筑面積　　│　　　　┃

　　┠──────┼──────────┬───────┬────┴────────┴────┨

　　┃ 儲油罐數(shù)量 │　　　　　　　　　　│　 儲油容量　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┠──────┼──────────┼───────┼──────────────────┨

　　┃ 加油機數(shù)量 │　　　　　　　　　　│　加油槍數(shù)量　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┠──────┼──────────┴───────┴──────────────────┨

　　┃　油品來源　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┠──────┴─────────────────────────────────────┨

　　┃申請人需要補充說明的事項：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┠────────────────────────────────────────────┨

　　┃申請人承諾：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃本表填報的內(nèi)容及提交的所有材料的原件或復(fù)印件及其內(nèi)容是真實的。如因虛假而引致的法律責任，┃

　　┃概由申請人承擔，與審批（或）核準機關(guān)無關(guān)。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃若有書面材料需通知申請人，可按本表填寫的通訊地址郵寄送達?！　　　　　　　　　　　　　　々?
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請單位（簽章）：┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：┃

　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日┃

　　┠──────┬─────────────────────────────────────┨

　　┃ 辦理人姓名 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┠──────┼─────────────────────────────────────┨

　　┃　聯(lián)系電話　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┠──────┼─────────────────────────────────────┨

　　┃　傳真號碼　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┠──────┼─────────────────────────────────────┨

　　┃　移動電話　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┠──────┼─────────────────────────────────────┨

　　┃　電子信箱　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃

　　┗━━━━━━┷━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛