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寧波
工傷賠償仲裁申請書
工傷賠償仲裁申請書
申?請?人?：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：陸良縣格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦
住?址：陸良縣格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電?話：
被申請人：陸良縣格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤
地?址：陸良縣格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30?*80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由：
2011年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往陸良縣中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2011年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【2010】第30440號)。2012年?月?日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔2012〕第?號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此?致
陸良縣勞動仲裁委員會
申訴人：X
二0一二年?月?日
附件：
1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;
2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;
3、勞動能力鑒定費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。
5、《身份證》復(fù)印件一份
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