仲裁申請書

申請書：王某，女，漢族，x年x月x日出生，住……，身份證號碼：……。

被申請人：……有限公司，住所：……，法定代表人：……。聯(lián)系電話：

請求事項(xiàng)

請求依法裁決被申請人支付申請人：1、住院伙食補(bǔ)貼：x天×30=……元;2、一次性傷殘補(bǔ)助金：25個月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工資：3500元/月×12=42000元;4、交通費(fèi)：2000元;5、鑒定費(fèi)：320+2500(司法鑒定費(fèi)用)=2820元;6、一次性支付生活護(hù)理費(fèi)為：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、一次性支付傷殘津貼：2975×24個月=71400元;8、取內(nèi)固定費(fèi)：20000元。共計(jì)839136元。

事實(shí)與理由

于2012年5月7日申請人王某受雇于被申請人從事定型上布工，約定月工資為3500元。于2013年3月4日晚上10點(diǎn)30分左右，申請人在上布時，因胚布太亂申請人在轉(zhuǎn)車時布纏住腳致使被步吊至3米左右高，后因步承受不住申請人從高處摔下后不省人事。后被送往長樂市醫(yī)院接受治療。因病情嚴(yán)重，被送往……醫(yī)院治療，入院診斷：……。于2014年1月8日出院，共住院……天。出院診斷：……。此次工傷事故給申請人造成重大損失，具體損失如下：醫(yī)療費(fèi)和住院護(hù)理費(fèi)已由被申請人支付。1、住院伙食補(bǔ)貼：x天×30=……元;2、一次性傷殘補(bǔ)助金：25個月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工資：3500元/月×12=42000元;4、交通費(fèi)：2000元;5、鑒定費(fèi)：320+2500(司法鑒定費(fèi)用)=2820元;6、生活護(hù)理費(fèi)為：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、傷殘津貼2975×24個月=71400元;8、取內(nèi)固定費(fèi)：20000元。共計(jì)839136元。

此后，申請人多次向被申請人交涉協(xié)商工傷保險待遇，但未果。因此，申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動合同法》第92條之規(guī)定向貴委提出仲裁申請，請求貴委依法予以裁決，以此維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

……勞動爭議仲裁委員會

申請人：

2014年月

仲裁申請書

申請書：王某，女，漢族，x年x月x日出生，住……，身份證號碼：……。

被申請人：……有限公司，住所：……，法定代表人：……。聯(lián)系電話：

請求事項(xiàng)

請求依法裁決被申請人支付申請人：1、住院伙食補(bǔ)貼：x天×30=……元;2、一次性傷殘補(bǔ)助金：25個月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工資：3500元/月×12=42000元;4、交通費(fèi)：2000元;5、鑒定費(fèi)：320+2500(司法鑒定費(fèi)用)=2820元;6、一次性支付生活護(hù)理費(fèi)為：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、一次性支付傷殘津貼：2975×24個月=71400元;8、取內(nèi)固定費(fèi)：20000元。共計(jì)839136元。

事實(shí)與理由

于2012年5月7日申請人王某受雇于被申請人從事定型上布工，約定月工資為3500元。于2013年3月4日晚上10點(diǎn)30分左右，申請人在上布時，因胚布太亂申請人在轉(zhuǎn)車時布纏住腳致使被步吊至3米左右高，后因步承受不住申請人從高處摔下后不省人事。后被送往長樂市醫(yī)院接受治療。因病情嚴(yán)重，被送往……醫(yī)院治療，入院診斷：……。于2014年1月8日出院，共住院……天。出院診斷：……。此次工傷事故給申請人造成重大損失，具體損失如下：醫(yī)療費(fèi)和住院護(hù)理費(fèi)已由被申請人支付。1、住院伙食補(bǔ)貼：x天×30=……元;2、一次性傷殘補(bǔ)助金：25個月×3500元/月=87500元;

3、停工留薪工資：3500元/月×12=42000元;4、交通費(fèi)：2000元;5、鑒定費(fèi)：320+2500(司法鑒定費(fèi)用)=2820元;6、生活護(hù)理費(fèi)為：1778×(76.5-48)×12=608076元;7、傷殘津貼2975×24個月=71400元;8、取內(nèi)固定費(fèi)：20000元。共計(jì)839136元。

此后，申請人多次向被申請人交涉協(xié)商工傷保險待遇，但未果。因此，申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動合同法》第92條之規(guī)定向貴委提出仲裁申請，請求貴委依法予以裁決，以此維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

……勞動爭議仲裁委員會

申請人：XX

2014年XX月XX日