（______）___字第___號(hào)

　　申請(qǐng)人：甲______（基本情況）
　　關(guān)系人：乙______（基本情況）
　　公證事項(xiàng)：保全證人證言（當(dāng)事人陳述）
　　證詞內(nèi)容
　　一、必備要素
　　1．申請(qǐng)人姓名或全稱(chēng)、申請(qǐng)日期及申請(qǐng)事項(xiàng)。
　　2．證人的基本情況及行為能力。
　　3．保全證人證言或當(dāng)事人陳述的時(shí)間、地點(diǎn)。
　　4．保全的方式方法。包括：自書(shū)、他人代書(shū)、公證人員記錄、錄音、錄像等方式，后四種方式的制作人等。
　　5．保全證據(jù)的關(guān)鍵過(guò)程：
　?。?）參與保全的人員。包括：承辦公證人員及在場(chǎng)的見(jiàn)證人、翻譯等的人數(shù)、姓名。
　?。?）告知證人（當(dāng)事人）的權(quán)利和義務(wù)。
　?。?）公證人員保全過(guò)程中所做的主要工作。如就重要問(wèn)題對(duì)何人進(jìn)行了詢(xún)問(wèn)，對(duì)取得的證據(jù)履行了提示義務(wù)等。
　?。?）通過(guò)保全活動(dòng)取得的證據(jù)數(shù)量、種類(lèi)、形式。
　　（5）證人（當(dāng)事人）對(duì)取得的證據(jù)予以確認(rèn)的方式和過(guò)程。
　　6．公證員結(jié)論。應(yīng)包括以下內(nèi)容：
　　證人（當(dāng)事人）的主體資格是否合法，意思表示是否真實(shí)，取得證據(jù)的數(shù)量、種類(lèi)、日期，是否向證人宣讀和經(jīng)證人閱示，證人（當(dāng)事人）在證據(jù)上的簽名（或蓋章或捺指?。┦欠駥賹?shí)等。
　　二、選擇要素
　　1．申請(qǐng)保全證據(jù)的原因、用途。
　　2．辦理該項(xiàng)公證的法律依據(jù)（公證法規(guī)或有關(guān)規(guī)章等。
　　3．對(duì)所取得的證據(jù)的保全方式及存放地點(diǎn)。
　　4．公證書(shū)的正本和副本。
　　5．附件

中華人民共和國(guó)___省___市（縣）公證處
公證員：____________________（簽名）
__________年__________月__________日