申請(qǐng)人：甲______（基本情況）
　　關(guān)系人：乙______（基本情況）
　　公證事項(xiàng)，保全物證（書(shū)證）
　　證詞內(nèi)容
　　一、必備要素
　　1．申請(qǐng)人姓名或全稱、申請(qǐng)日期及申請(qǐng)事項(xiàng)。
　　2．保全標(biāo)的的基本狀況。包括：物證的名稱、數(shù)量、表狀特征等。書(shū)證的數(shù)量、名稱、頁(yè)數(shù)、標(biāo)題、形成時(shí)間等。
　　3．保全物證或書(shū)證的時(shí)間、地點(diǎn)。
　　4．保全的方式方法。包括：申請(qǐng)人提交、公證人員提取、公證人員記錄、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、照相錄像、技術(shù)鑒定等。
　　5．保全證據(jù)的關(guān)鍵過(guò)程：
　?。?）參與保全的人員。包括：承辦公證人員及在場(chǎng)的相關(guān)人員的人數(shù)、姓名。
　　（2）公證人員保全過(guò)程中所做的主要工作。如對(duì)重要事實(shí)進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、詢問(wèn)，對(duì)取得的證據(jù)履行了提示義務(wù)等。
　　（3）物證（書(shū)證）取得的時(shí)間、方式，或物證的存在方式、地點(diǎn)、現(xiàn)狀等。
　?。?）取得的證據(jù)數(shù)量、種類、形式、存放處所等。當(dāng)事人對(duì)取得的證據(jù)予以確認(rèn)的方式和過(guò)程。
　　6．公證員結(jié)論。應(yīng)包括以下內(nèi)容：
　　保全證據(jù)的方式、方法、程序是否真實(shí)、合法，用于作證的書(shū)面文件（如發(fā)票、產(chǎn)地證明等）要同時(shí)證明這些書(shū)證的真實(shí)性。取得證據(jù)的數(shù)量、種類、日期，取得證據(jù)的存放方式及存放地點(diǎn)。
　　二、選擇要素
　　1．申請(qǐng)保全證據(jù)的原因、用途。
　　2．辦理該項(xiàng)公證的法律依據(jù)（公證法規(guī)或有關(guān)規(guī)章等）。
　　3．有書(shū)證能夠證明物的來(lái)源或存在的，應(yīng)寫(xiě)明書(shū)證的名稱。
　　4．保全拆遷房屋時(shí)，要寫(xiě)明與該房屋有關(guān)的所有權(quán)人或使用權(quán)人、代管人等。
　　5．物品難以長(zhǎng)期保存的，在結(jié)論中應(yīng)寫(xiě)明保存期限。已采取變通保存措施的，結(jié)論中也應(yīng)一并寫(xiě)明。
　　6．公證書(shū)的正本和副本。
　　7．附件
保全書(shū)證、物證公證書(shū)
　　申請(qǐng)人：甲，住所地：______省______市______街______號(hào)
　　法定代表人：______。
　　委托代理人：丙，男（或女），______年______月______日出生，身份證號(hào)碼：______，現(xiàn)住______省　　市______街______號(hào)。
　　關(guān)系人：乙男（或女），______年______月______日出生，身份證號(hào)碼：______，現(xiàn) 住______省______市______街______號(hào)。
　　公證事項(xiàng)：保全待拆遷的房屋
　　申請(qǐng)人甲因建設(shè)需要，擬拆除坐落在______、（具體地址）的房屋。鑒于該房屋現(xiàn)由乙代管（或鑒于房屋有產(chǎn)權(quán)糾紛或鑒于該房屋設(shè)有抵押權(quán)），特委托代理人丙于______年______月______日來(lái)到我處，申請(qǐng)對(duì)該房屋進(jìn)行保全證據(jù)。
　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)公證暫行條例》和《城市房屋拆遷管理?xiàng)l例》的規(guī)定，本公證員與公證人員張___于______年______月______日，與乙、勘測(cè)人員周___（性別、工作單位、職務(wù)或職稱）、拍攝人員徐___對(duì)上述房屋進(jìn)行勘測(cè)，制作勘測(cè)文件___份，拍攝照片___張，公證人員張___現(xiàn)場(chǎng)制作了《工作記錄》一份共3頁(yè)。見(jiàn)證人______、______（性別、年齡、住址、身份證號(hào)碼）在場(chǎng)。
　　茲證明與本公證書(shū)相粘連的《______勘測(cè)文件》、《工作記錄》的復(fù)印件與原件內(nèi)容相符，原件上乙、周___、_____的簽名屬實(shí)；本公證書(shū)所附照片共___張為徐___現(xiàn)場(chǎng)拍攝，與房屋的實(shí)際情況相符，照片底片保存于我處。
　　附：1……
　　　　2……
公證書(shū)
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)______字第______號(hào)
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　　申請(qǐng)人：甲公司，住所地：______省______市______街______號(hào)
　　法定代表人：
　　委托代理人：丙，男(或女)，______年______月______日出生，身份證號(hào)碼：________________________，現(xiàn)住______省______市______街______號(hào)
　　關(guān)系人：乙(或女)，______年______月______日出生，身份證號(hào)碼：________________________，現(xiàn)住______省______市______街______號(hào)
　　公證事項(xiàng)：保全物證
　　申請(qǐng)人甲公司的委托代理人丙于______年______月______日來(lái)到我處稱其單位e座202房已售出，而此房間曾作為職工乙的宿舍，內(nèi)有個(gè)人使用物品若干，因乙出國(guó)未歸，需給業(yè)主清空此房，為此，特向我處申請(qǐng)對(duì)該房間物品進(jìn)行保全證據(jù)。
　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)公證暫行條 例》的規(guī)定，本公證員與公證人員張______及甲公司現(xiàn)場(chǎng)清點(diǎn)人員周______、唐______，拍攝人員徐______于______年______月______日來(lái)到上述房間，對(duì)該房間內(nèi)的物品進(jìn)行了清點(diǎn)、拍照，公證人員張______現(xiàn)場(chǎng)制作了《工作記錄》一份共3頁(yè)，《物品清單》一份共10頁(yè)；徐______拍攝照片21張。
　　茲證明與本公證書(shū)相粘連的《工作記錄》及《物品清單》的復(fù)印件與原件內(nèi)容相符，原件上周______、唐______的簽名屬實(shí)；本公證書(shū)所附照片共21張為徐______現(xiàn)場(chǎng)拍攝；照片底片保存于我處；保全物品封存于甲公司______號(hào)房間。
　　附：1．______________________________________________________________________________
　　　　2．______________________________________________________________________________
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　中華人民共和國(guó)　　省　　(縣)公證處
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公證員(簽名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
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公證書(shū)
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)______字第_______號(hào)
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　　申請(qǐng)人甲，女，______年______月______日出生，身份證號(hào)碼：______，現(xiàn)住______省______市______街______號(hào)
　　公證事項(xiàng)：保全______書(shū)證
　　申請(qǐng)人甲于______年______月______日來(lái)到我處，申請(qǐng)對(duì)她將向上海大世界吉尼斯總部申請(qǐng)“表現(xiàn)聲音最高最闊數(shù)據(jù)”以及“演唱《_________________》最高單數(shù)據(jù)”的世界之最記錄進(jìn)行保全證據(jù)。
　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)公證暫行條例》的規(guī)定，本公證員與公證員王______于______年______月______日來(lái)到　　文化中心，對(duì)中國(guó)科學(xué)院聲學(xué)研究所程______、蔡______、金______在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)甲的發(fā)聲和演 唱進(jìn)行的測(cè)試過(guò)程所取得的證據(jù)實(shí)施了保全。數(shù)據(jù)測(cè)定結(jié)果由程______、蔡______宣布：“自由表現(xiàn)的高音為4400hz、低音為77．5hz；演唱時(shí)的高音為4150hz、低音為85．5hz”，同時(shí)由金______宣布：“與自由表現(xiàn)相應(yīng)的高音為#c5、低音為be、音域?yàn)槲鍌€(gè)8度另加一個(gè)大6度(即46度)”。
　　本公證員與公證員王______在現(xiàn)場(chǎng)取得了由程______、蔡______、金______分別簽署的《數(shù)據(jù)測(cè)定報(bào)告》、《鑒定書(shū)》原件各一份，以及甲在現(xiàn)場(chǎng)演唱時(shí)所使用《____________》歌曲樂(lè)譜。現(xiàn)場(chǎng)所使用的儀器為高分辨率信號(hào)分析器(丹麥產(chǎn)，highresolutionsignalanalyzey&kjay品牌，type2033型)。公證員王　　制作《現(xiàn)場(chǎng)工作記錄》一份。
　　茲證明與本公證書(shū)相粘連的《鑒定書(shū)》、《數(shù)據(jù)測(cè)定報(bào)告》、《現(xiàn)場(chǎng)工作記錄》的復(fù)印件與原件內(nèi)容相符，原件已經(jīng)制作人及在場(chǎng)人員閱讀，原件上程______、蔡______、金______的簽名均屬實(shí)；《____________》歌曲樂(lè)譜與現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際演唱的歌曲相符；《鑒定書(shū)》、《數(shù)據(jù)測(cè)定報(bào)告》的原件及樂(lè)譜的復(fù)印件現(xiàn)在我處保存。
　　附：1．《鑒定書(shū)》
　　　　2．《數(shù)據(jù)測(cè)定報(bào)告》
　　　　3．《____________》歌曲樂(lè)譜
　　　　4．《現(xiàn)場(chǎng)工作記錄》
　　　　5．________________________________________________
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　　　　　　　　　　　　　　　　　中華人民共和國(guó)______省______(縣)公證處
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公證員(簽名)______
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　______年______月______日
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