送達(dá)回證(農(nóng)業(yè)行政處罰)

　　┌───────────────┬────────────────────────────────────┐

　　│　　　　　 案　 由　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├───────────────┼────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　 受送達(dá)人　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　名稱或姓名　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├───────────────┼────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　 送達(dá)單位　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├───────────────┼────────────────────────────────────┤

　　│　　　　　 送達(dá)地點(diǎn)　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　├───────────────┴───────────┬───────────┬────┬───────┤

　　│　　　　　　　　　　　 送達(dá)文書　　　　　　　　　　　 │　　　　送達(dá)人　　　　│收到日期│　收件人簽名　│

　　├───────────────────────────┼───────────┼────┼───────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│

　　├───────────────────────────┼───────────┼────┼───────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│

　　├───────────────────────────┼───────────┼────┼───────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│

　　├───────────────────────────┼───────────┼────┼───────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│

　　├───────────────────────────┼───────────┼────┼───────┤

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│

　　├─────────┬─────────────────┴───────────┴────┴───────┤

　　│　　　 備注　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　└─────────┴──────────────────────────────────────────┘