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寧波
戶籍與住所公證書
（）ХХ字第ХХ號(hào)
根據(jù)ХХ省ХХ市戶籍管理機(jī)關(guān)檔案記載（或根據(jù)實(shí)地調(diào)查），茲證明ХХХ，（男或女，ХХ年Х月Х日出生）現(xiàn)戶籍地在中國(guó)ХХ省ХХ市（縣）ХХ路ХХ號(hào)，其住所與戶籍地一致（或在中國(guó)ХХ省ХХ市ХХ路ХХ號(hào)）。
中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市（縣）公證處
公證員（簽名）
ХХ年Х月Х日
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2020-10-14呈請(qǐng)拘留報(bào)告書
2020-10-14