醫(yī)療糾紛中的因果關(guān)系 在醫(yī)患糾紛中，醫(yī)療單位的醫(yī)療行為與病人的損害事實(shí)間是否存在有因果關(guān)系是一個(gè)十分重要的問題，根據(jù)最高人民法院（關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第八款的要求，“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。這里所指的因果關(guān)系主要是責(zé)任成立的因果關(guān)系，是指行為與權(quán)力受侵害之間的因果關(guān)系，由于本文篇幅問題，對(duì)什么是因果關(guān)系不做詳細(xì)討論，在<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例）第28條和第31條中，也使醫(yī)療單位遇到一個(gè)難題，就是要證明醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系，要求醫(yī)療單位除提交原始證據(jù)一“技術(shù)性鑒定材料”外，還要在具有主觀分析性質(zhì)的“書面陳述”中，舉證說明醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系。如何分析和確認(rèn)這種因果關(guān)系非常重要，如果對(duì)因果關(guān)系不能做出科學(xué)有力的說明和解釋，只是簡(jiǎn)單的否定或肯定，則可能不被法庭采信，其后果是嚴(yán)重的，因?yàn)樗鼘⑸婕搬t(yī)療單位是否承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任和受害人是否能得到賠償。 ? ?近年來，通過對(duì)一些有典型案例的司法鑒定和審判工作的實(shí)踐，結(jié)合民法基本理論，應(yīng)當(dāng)從以下六個(gè)方面分析和確認(rèn)在醫(yī)療訴訟中醫(yī)療行為和損害事實(shí)之間的因果關(guān)系比較合適…… ? ?一是醫(yī)療行為違法，并造成了人身?yè)p害后果，醫(yī)療行為與，損害后果之間有因果關(guān)系。有一個(gè)例子是某醫(yī)院在為一個(gè)七十多歲的老人導(dǎo)尿時(shí)，因該老人前列腺肥大，醫(yī)生使用金屬導(dǎo)尿管將尿道直腸穿破，造成尿道直腸瘺，大便從尿道排出，經(jīng)常發(fā)生泌尿系感染，且難以控制。從這個(gè)例子看，醫(yī)生因操作粗暴，造成了不應(yīng)有的醫(yī)療損害，且醫(yī)院不能舉證證明其醫(yī)療行為與損害后果間不具有因果關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 ? ?二是醫(yī)療行為違法，且發(fā)生了人身?yè)p害后果，醫(yī)療行為與損害后果之間雖然有因果關(guān)系，但該違法行為只是與致?lián)p的部分有關(guān)，也可以被稱為部分因果關(guān)系。如一個(gè)患者張某因顱內(nèi)腫瘤住進(jìn)甲醫(yī)院，診斷為三腦室膠質(zhì)瘤，行膠質(zhì)瘤切除術(shù)，手術(shù)后病理診斷，沒有完整切除病變腦組織，但部分小腦組織被切除?；颊?個(gè)月后又在乙醫(yī)院行行膠質(zhì)瘤切除術(shù)。手術(shù)指征明確，手術(shù)取到部分病變腦組織和正常小腦組織，第一次術(shù)中的誤切和病情的發(fā)展，導(dǎo)致第二次手術(shù)，患者現(xiàn)存的功能障礙，不能認(rèn)定為完全由第一次手術(shù)所造成，尚存病變本身和第二次手術(shù)因素。但患方卻只把甲家醫(yī)院列為被告，要求承擔(dān)醫(yī)療事故的全部責(zé)任。法醫(yī)鑒定認(rèn)為，患者目前的身體狀況既有其病變本身的原因，也有第二次手術(shù)的原因，同時(shí)患者腦手術(shù)后出現(xiàn)的有些損害后果屬于術(shù)后并發(fā)癥，甲家醫(yī)院的醫(yī)療行為有過失，與損害后果有因果關(guān)系，是造成患者身體損害后果的部分原因。法官根據(jù)鑒定判決，甲醫(yī)院承擔(dān)部分賠償責(zé)任。這就是將醫(yī)療過失行為對(duì)損害后果的責(zé)任參與程度進(jìn)行了科學(xué)的、合理的劃分。 ? ?三是醫(yī)療行為違法，也發(fā)生了患者的人身?yè)p害后果，但違法的醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系。如某醫(yī)院收一產(chǎn)婦住院，自然分娩一女嬰，胎盤膜剝離完整，并給予宮縮劑、補(bǔ)液及抗炎等治療。90分鐘后，。產(chǎn)婦流血不凝，血壓下降，呼吸、循環(huán)衰竭。醫(yī)務(wù)人員考慮羊水栓塞、廣泛性彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），及時(shí)給予抗過敏、擴(kuò)容、輸血、強(qiáng)心、解痙、利尿、抗凝，切除子宮等搶救措施，產(chǎn)婦終因發(fā)病突然，搶救無(wú)效死亡。多家醫(yī)院病理診斷均結(jié)淪為羊水栓塞、DIC，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭死亡。后經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故。法醫(yī)鑒定也認(rèn)為：醫(yī)療行為與死亡結(jié)果之間沒有因果關(guān)系。但上述問題均與產(chǎn)婦死亡結(jié)果無(wú)因果關(guān)系。 ? ?四是醫(yī)療行為雖有違法，但并未造成患者的損害后果，醫(yī)患雙方不存在侵權(quán)意義上的因果關(guān)系。如有一婦科患者在為醫(yī)院實(shí)施子宮切除術(shù)，在其陰道中填塞紗布五天后才取出，但是沒有造成“瘺”，也沒有其它的損害后果，對(duì)于該案，醫(yī)院確實(shí)過錯(cuò)，但沒有損害后果，患者的索賠請(qǐng)求當(dāng)然不會(huì)被人民法院支持。醫(yī)患糾紛的結(jié)果是醫(yī)療單位向患方退回了部分醫(yī)藥費(fèi)和賠禮道歉，并未按醫(yī)療事故來處理。 ? ?五是醫(yī)療行為雖然合法，卻發(fā)生了患者死亡或殘疾的結(jié)果，但醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間并無(wú)因果關(guān)系。如某患者患右輸尿管結(jié)石三年行碎石治療后癥狀雖有緩解，但一直未能根除。彩超檢查顯示：右腎盂分離4.6厘米，右輸尿管全程擴(kuò)張L6厘米，末端見 0.8x 0.8厘米中強(qiáng)光團(tuán)，診斷為右輸尿管結(jié)石，并行右輸尿管切開取石術(shù)，取出1x1.5厘米結(jié)石兩枚。術(shù)后三天患者突然死亡，從發(fā)病至死亡約43分鐘。尸解后發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈主干及左右動(dòng)脈血栓堵塞，取出條索狀血栓長(zhǎng)40厘米、直徑0.75厘米。鑒定結(jié)論為肺動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致急性呼吸、循環(huán)功能障礙而死亡。這明顯屬于術(shù)后并發(fā)癥，是現(xiàn)有醫(yī)療條件和技術(shù)水平難以預(yù)料、或雖預(yù)料可能發(fā)生，但不能防范、不可避免的，醫(yī)療單位依法不應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。 ? ?六是醫(yī)療行為合法，也未發(fā)生患者死亡、殘疾等損害后果，當(dāng)然不存在醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系。此類醫(yī)療糾紛多發(fā)生于醫(yī)務(wù)人員說話不注意、態(tài)度生硬、對(duì)疾病解釋不周或不細(xì)；還有的是患方對(duì)治療方案、治療方法不理解，甚至是由于有的患者及其親屬出于賴賬、拖欠醫(yī)藥費(fèi)等目的。此類糾紛的處理，醫(yī)療單位一是要勇于正視自身的不足，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育；二是要善于。運(yùn)用法律武器維護(hù)自身合法權(quán)益。 ? ?綜上所述，在處理醫(yī)療糾紛和確認(rèn)是否構(gòu)成醫(yī)療事故時(shí)，醫(yī)療行為是否違法，是否有損害后果，醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系，這三個(gè)方面是構(gòu)成承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的必要要件，缺一不可。實(shí)踐中，由于前兩個(gè)要件較為容易認(rèn)定，而因果關(guān)系則較難認(rèn)定，所以醫(yī)療單位無(wú)論在發(fā)生糾紛后，還是參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，或者參與訴訟過程中，都要根據(jù)醫(yī)學(xué)科學(xué)原理，結(jié)合醫(yī)療行為實(shí)際、患者的病情及后果，準(zhǔn)確地確認(rèn)醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。 ?