編號：

工傷?認?定?申?請?表（范本）

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

申請人地址：

郵政編號：

聯(lián)系電話：

填表日期：

勞動和社會保障部制

填表說明

1．鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。?

2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。?

3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。?

4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。?

5．診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。?

6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。??

7．受傷害經(jīng)過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。?

?職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結(jié)果。?

?屬于下列情況應提供相關的證明材料：?

（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。?

（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。??

（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。?

（4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構(gòu)的搶救和死亡證明。??

（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。?

（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機構(gòu)對舊傷復發(fā)的診斷證明。?

?對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。?

8．受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內(nèi)容是否真實，否則追求相關人員的法律責任。?

9．用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。?

10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。