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低保戶(hù)住院報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)
金城江區(qū)（河池市）醫(yī)保所：
本人，男/女，現(xiàn)年歲，是金城江區(qū)（詳細(xì)地址）居民（低保戶(hù)），201年月日因（意外傷害簡(jiǎn)要情況），診斷為在河池市第三人民醫(yī)院住院治療，現(xiàn)申請(qǐng)按基本醫(yī)療疾病報(bào)銷(xiāo)住院費(fèi)用，望批準(zhǔn)。
此致敬禮
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年月日
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