【說明】

為促進(jìn)掛牌公司建立良好的公司治理機(jī)制和有效的內(nèi)控制度，督促公司董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員全面理解并遵守有關(guān)法律法規(guī)及市場(chǎng)規(guī)則，樹立誠(chéng)信意識(shí)、規(guī)范意識(shí)和法律意識(shí)，股份公司董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員應(yīng)在本公司股票在全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)掛牌前簽署一式叁份《董事(監(jiān)事、高級(jí)管理人員)聲明及承諾書》，其中本人留存壹份，送公司董事會(huì)存檔壹份，向全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責(zé)任公司報(bào)備壹份。

董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員簽署《董事(監(jiān)事、高級(jí)管理人員)聲明及承諾書》時(shí)，應(yīng)當(dāng)由律師見證，并由律師解釋該文件的內(nèi)容，董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員在充分理解后簽字。

《董事(監(jiān)事、高級(jí)管理人員)聲明及承諾書》的主要格式和內(nèi)容如下：

董事(監(jiān)事、高級(jí)管理人員)聲明及承諾書

第一部分?聲明

一、基本情況

1.?掛牌公司全稱：

2.?掛牌公司股票簡(jiǎn)稱：?股票代碼：

3.?本人姓名：

4.別名：

5.曾用名：

6.國(guó)籍：

7.擁有哪些國(guó)家或地區(qū)的長(zhǎng)期居留權(quán)(如適用)：

8.專業(yè)資格(如適用)：

9.身份證號(hào)碼：

二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶擔(dān)任本公司董事、監(jiān)事或高級(jí)管理人員?

是□?否□

如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

三、是否在其他公司任職?

是□?否□

如是，請(qǐng)?zhí)顖?bào)各公司的名稱、注冊(cè)資本、主要業(yè)務(wù)、以及本人在該公司任職的情況。

四、是否負(fù)有數(shù)額較大的未清償?shù)狡趥鶆?wù)，或者未償還經(jīng)法院判決、裁定應(yīng)當(dāng)償付的債務(wù)，或者被法院采取強(qiáng)制執(zhí)行措施，或者受到仍然有效的法院判決、裁定所限制?

是□?否□

如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

五、是否曾擔(dān)任因經(jīng)營(yíng)不善破產(chǎn)清算、關(guān)停并轉(zhuǎn)或曾有類似情況的公司、企業(yè)的董事、監(jiān)事或者高級(jí)管理人員?

是□?否□

如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

六、是否曾擔(dān)任因違法而被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的公司、企業(yè)的法定代表人?

是□?否□

如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

七、是否曾因犯有貪污、賄賂、內(nèi)幕交易、泄露內(nèi)幕信息、操縱證券、期貨市場(chǎng)、挪用財(cái)產(chǎn)、侵占財(cái)產(chǎn)罪或者其他破壞社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)秩序罪而受到刑事處罰?

是□?否□

如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

八、是否曾因違反《證券法》、《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》和《證券市場(chǎng)禁入規(guī)定》等證券市場(chǎng)法律、行政法規(guī)或部門規(guī)章而受到行政處罰或證券市場(chǎng)禁入?

是□?否□

如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

九、本人是否曾違反相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則受到全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱“全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司”)采取的監(jiān)管措施或違規(guī)處分?

是□?否□

如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

十、是否因涉嫌違反證券市場(chǎng)法律、行政法規(guī)正受到中國(guó)證監(jiān)會(huì)的調(diào)查?

是□?否□

如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

十一、本人以及本人的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品?

是□?否□

如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

十二、在掛牌公司及其控股子公司業(yè)務(wù)中，過去或現(xiàn)在是否擁有除前項(xiàng)以外的其他利益?

是□?否□

如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

十三、是否參加過中國(guó)證監(jiān)會(huì)或全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織或者認(rèn)可的證券業(yè)務(wù)培訓(xùn)?

是□?否□

如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

十四、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事(監(jiān)事、高級(jí)管理人員)，如果對(duì)掛牌公司下列信息披露相關(guān)違法、違規(guī)行為負(fù)有直接責(zé)任的，將被追究刑事責(zé)任：

(一)公司向股東和社會(huì)公眾提供虛假的或者隱瞞重大事實(shí)的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)報(bào)告，嚴(yán)重?fù)p害股東或者其他人利益，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的;

(二)公司對(duì)依法應(yīng)當(dāng)披露的其他重要信息不按照規(guī)定披露，嚴(yán)重?fù)p害股東或者其他人利益，或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的。

是□?否□

十五、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事(監(jiān)事、高級(jí)管理人員)，不得利用公司內(nèi)幕信息直接或間接為本人或他人謀取利益?

是□?否□

十六、是否已明確知悉作為掛牌公司的董事(監(jiān)事、高級(jí)管理人員)，不得違背對(duì)公司的忠實(shí)義務(wù)，不得利用職務(wù)便利操縱掛牌公司從事法律、行政法規(guī)和相關(guān)規(guī)定禁止的行為?

是□?否□

十七、除上述問題所披露的信息外，是否存在可能影響本人對(duì)上述問題回答的真實(shí)性、準(zhǔn)確性或完整性而需要聲明的其他事項(xiàng)?

是□?否□

如是，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明。

本人?(正楷體)鄭重聲明，上述回答是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整的，保證不存在任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或遺漏。本人完全明白做出虛假聲明可能導(dǎo)致的后果。全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可依據(jù)上述回答所提供的資料，評(píng)估本人是否適宜擔(dān)任掛牌公司的董事(監(jiān)事、高級(jí)管理人員)。

聲明人：?(簽署)?日?期：

此項(xiàng)聲明于?年?月?日在?(地點(diǎn))作出。

見證律師：?(簽署)?日?期：

第二部分?承諾

范本一：董事適用版

本人?(正楷體)向全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：

一、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守國(guó)家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實(shí)、勤勉盡責(zé)的義務(wù)。

二、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守中國(guó)證監(jiān)會(huì)發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。

三、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則(試行)》和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。

四、本人在履行掛牌公司董事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司和本人的授權(quán)人遵守公司《章程》。

五、本人同意接受中國(guó)證監(jiān)會(huì)和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時(shí)、如實(shí)地答復(fù)中國(guó)證監(jiān)會(huì)和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及時(shí)提供《證券法》、《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》、《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則(試行)》等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會(huì)議。

六、本人授權(quán)全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國(guó)證監(jiān)會(huì)報(bào)告。

七、本人將按要求參加中國(guó)證監(jiān)會(huì)和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的專業(yè)培訓(xùn)。

八、本人如違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國(guó)證監(jiān)會(huì)任何行政處罰與全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。

九、本人因履行掛牌公司董事的職責(zé)或者本承諾而與全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭(zhēng)議提起訴訟時(shí)，由全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。

承諾人：?(簽署)?日?期：

此項(xiàng)承諾于?年?月?日在?(地點(diǎn))作出。

見證律師：?(簽署)?日?期：

范本二：監(jiān)事適用版

本人?(正楷體)向全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：

一、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高級(jí)管理人員遵守國(guó)家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實(shí)、勤勉義務(wù)。

二、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高級(jí)管理人員遵守中國(guó)證監(jiān)會(huì)發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件的有關(guān)規(guī)定。

三、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高級(jí)管理人員遵守《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則(試行)》和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。

四、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司及其董事和高級(jí)管理人員遵守公司《章程》。

五、本人在履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)時(shí)，將監(jiān)督本公司董事和高級(jí)管理人員認(rèn)真履行職責(zé)并嚴(yán)格遵守在《董事(高級(jí)管理人員)聲明及承諾書》中作出的承諾。

六、本人同意接受中國(guó)證監(jiān)會(huì)和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時(shí)、如實(shí)地答復(fù)中國(guó)證監(jiān)會(huì)和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及時(shí)提供并促使本公司董事和高級(jí)管理人員及時(shí)提供《證券法》、《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》、《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則(試行)》等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會(huì)議。

七、本人授權(quán)全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國(guó)證監(jiān)會(huì)報(bào)告。

八、本人按要求參加中國(guó)證監(jiān)會(huì)和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的專業(yè)培訓(xùn)。

九、本人如違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國(guó)證監(jiān)會(huì)的任何行政處罰與全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。

十、本人因履行掛牌公司監(jiān)事的職責(zé)或者本承諾而與全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭(zhēng)議提起訴訟時(shí)，由全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。

承諾人：?(簽署)?日?期：

此項(xiàng)承諾于?年?月?日在?(地點(diǎn))作出。

見證律師：?(簽署)?日?期：

范本三：高級(jí)管理人員適用版

本人?(正楷體)向全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司承諾：

一、?本人在履行掛牌公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司遵守國(guó)家法律、行政法規(guī)和部門規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，履行忠實(shí)、勤勉盡責(zé)的義務(wù)。

二、?本人在履行掛牌公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司遵守中國(guó)證監(jiān)會(huì)發(fā)布的部門規(guī)章、規(guī)范性文件等有關(guān)規(guī)定。

三、?本人在履行掛牌公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司遵守《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則(試行)》和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)布的其他業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知等。

四、?本人在履行掛牌公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)，將遵守并促使本公司遵守公司《章程》。

五、?本人在履行掛牌公司高級(jí)管理人員的職責(zé)時(shí)，將及時(shí)向董事會(huì)和董事會(huì)秘書報(bào)告公司經(jīng)營(yíng)和財(cái)務(wù)等方面出現(xiàn)的可能對(duì)公司股票及其衍生品交易價(jià)格產(chǎn)生較大影響的事項(xiàng)和《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則(試行)》等業(yè)務(wù)規(guī)則、細(xì)則、指引和通知規(guī)定的其他重大事項(xiàng)。

六、?本人同意接受中國(guó)證監(jiān)會(huì)和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的監(jiān)管，包括及時(shí)、如實(shí)地答復(fù)中國(guó)證監(jiān)會(huì)和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司向本人提出的任何問題，及時(shí)提供《證券法》、《非上市公眾公司監(jiān)督管理辦法》、《全國(guó)中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)業(yè)務(wù)規(guī)則(試行)》等法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、業(yè)務(wù)規(guī)則規(guī)定應(yīng)當(dāng)報(bào)送的資料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的會(huì)議。

七、?本人授權(quán)全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司可將本人提供的承諾與聲明的資料向中國(guó)證監(jiān)會(huì)報(bào)告。

八、?本人將按要求參加中國(guó)證監(jiān)會(huì)和全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

九、?本人如違反上述承諾，愿意承擔(dān)由此引起的一切法律責(zé)任和接受中國(guó)證監(jiān)會(huì)的任何行政處罰與全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司的違規(guī)處分。

十、?本人因履行掛牌公司高級(jí)管理人員職責(zé)或者本承諾而與全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司發(fā)生爭(zhēng)議提起訴訟時(shí)，由全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司住所地法院管轄。

承諾人：?(簽署)?日?期：

此項(xiàng)承諾于?年?月?日在?(地點(diǎn))作出。

見證律師：?(簽署)?日?期：

注：

1、掛牌公司董事、監(jiān)事和高級(jí)管理人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司呈報(bào)上述內(nèi)容與格式的《聲明及承諾書》書面文件和電子文件。

2、同時(shí)兼任高級(jí)管理人員的董事，應(yīng)當(dāng)分別向全國(guó)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)公司報(bào)送《董事聲明及承諾書》和《高級(jí)管理人員聲明及承諾書》。

3、若對(duì)填寫事項(xiàng)有疑問，請(qǐng)咨詢主辦券商或律師。

4、若所附格式文件不夠填寫，可另書并請(qǐng)裝訂在后。