我住在________________________________________,單位及職業(yè)___________________________,我與XXX__________是_____________關(guān)系。罪犯_______________因患病,經(jīng)公安機關(guān)批準,予以保外就醫(yī)。我愿作為具保人,幫助、督促他在保外就醫(yī)期間,遵守法紀,積極治療,接受監(jiān)督。如發(fā)現(xiàn)他有違法犯罪行為,我要及時予以制止,并立即向當?shù)毓矙C關(guān)報告。
此致
_________________看守所
擔保人________________(簽名或蓋章)
被保人________________(簽名或蓋章)
年月日
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