原告：

住所地：

身份證號：

被告一：

住所地：

身份證號：

被告二：

住所地：

身份證號：

請求事項：

1、判令被告賠償原告護(hù)理費(fèi)______元；住院火食補(bǔ)助費(fèi)______元；營養(yǎng)費(fèi)______元；交通費(fèi)______元；傷殘鑒定費(fèi)______元。

2、判令被告賠償原告殘疾賠償金______元，精神損害撫慰金______元。

3、判令被告支付原告出院后已經(jīng)實(shí)際發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)______元。以上各項賠付共計______元。

4、判令由被告承擔(dān)原告因手術(shù)安裝內(nèi)置固定鋼板，后期需要取出時的醫(yī)療費(fèi)用及其他必要的費(fèi)用。

5、判令保留原告由于交通事故引發(fā)的后遺癥、并發(fā)癥，向被告另行起訴的權(quán)利。

6、訴訟費(fèi)由被告支付。

事實(shí)和理由：

_____年____月____日____時____分，被告______駕駛車牌號為______的小型客車，沿_____路行駛到移動公司路段時，違反禁令標(biāo)線指示掉頭，與______駕駛的車牌號為______的大型客車碰撞，致______公交車上的乘客______摔倒受傷，造成其鎖骨骨折，以及多處軟組織損傷，住院手術(shù)治療_____天出院。原告出院后生活不能自理（不能穿衣，翻身，洗漱和自我移動），原告因年齡偏大，鎖骨骨折手術(shù)后，仍感疼痛不適，尤其在天氣變化時疼痛加劇，活動功能不能完全恢復(fù)，轉(zhuǎn)身，抬手受到限制，而且根本不能再提重物。致使原告無法再獨(dú)立生活。這不僅給原告帶來很大痛苦，也給家人帶來很大困難。原告于______年____月____日，經(jīng)________交通科學(xué)研究院司法鑒定中心傷殘評定，確認(rèn)“______右鎖骨骨折致十級傷殘，兩胸多發(fā)肋骨骨折致十級傷殘”。

經(jīng)公安交警出警現(xiàn)場勘察，交管部門認(rèn)定這起機(jī)動車交通事故由被告______負(fù)全部責(zé)任。

截止到目前，被告______已墊付原告住院期間的手術(shù)費(fèi)，醫(yī)藥費(fèi)，以及住院期間的護(hù)理費(fèi)用共計______元。原告出院后的繼續(xù)治療以及其他費(fèi)用均由原告自己承擔(dān)。后經(jīng)原告與被告就應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用方面協(xié)議，未能達(dá)成一致。為保護(hù)公民的合法權(quán)利，特提起訴訟，請求人民法院依法判決，準(zhǔn)予原告以上訴訟請求。

此致

__________人民法院

具狀人：_________

_____年_____月_____日

附：

起訴狀副本____份；

證據(jù)材料副本____份。